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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microdescompresi&#243;n vascular &#40;MDV&#41; en el manejo de la neuralgia trigeminal &#40;NT&#41; fue indicada por Dandy en 1934<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> y&#44; posteriormente&#44; impulsada por Jannetta en 1967<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es un procedimiento quir&#250;rgico ampliamente aceptado cuando el tratamiento farmacol&#243;gico no es efectivo&#46; El fundamento fisiopatol&#243;gico m&#225;s aceptado radica en la existencia de conflicto neurovascular &#40;CNV&#41;&#44; es decir&#44; compresi&#243;n del nervio trig&#233;mino por estructuras vasculares circundantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En el 80-90&#37; de los pacientes intervenidos se identifica dicho conflicto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5-9</span></a>&#46; La clasificaci&#243;n etiol&#243;gica de Burchiel &#8211;la m&#225;s frecuentemente utilizada para el dolor trigeminal&#8212; no contempla la presencia de CNV como criterio a la hora de establecer los subtipos de NT&#46; Sin embargo&#44; los subtipos NT-1 y NT-2&#44; los llamados &#171;NT esenciales&#187;&#44; son aquellos en los que la presencia de CNV se postula como mecanismo etiol&#243;gico &#40;v&#233;ase el pie de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> para clasificaci&#243;n completa&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n diversos estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#44; el 75-80&#37; de los pacientes intervenidos presentan alivio del dolor en el postoperatorio inmediato y el 70&#37; de los pacientes est&#225;n libres de dolor a los 10 a&#241;os de seguimiento&#46; La tasa global de complicaciones de este procedimiento es del 10-23&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Un 17-31&#37; de los pacientes presentan recurrencia del dolor&#44; siendo m&#225;s frecuente en los primeros 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11-14</span></a>&#46; Factores predictores de &#233;xito terap&#233;utico sin recurrencia son&#58; una duraci&#243;n de los s&#237;ntomas menor a 8 a&#241;os&#44; sintomatolog&#237;a de NT-1 &#40;t&#237;pica&#41;&#44; distribuci&#243;n cut&#225;nea constante y la presencia de compresi&#243;n vascular arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresiva mejor&#237;a de las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico por imagen&#44; con RM y angio-RM&#44; predicen la presencia de CNV con una sensibilidad superior al 96&#37;&#44; pero con una especificidad del 90&#37; para NT-1 y del 66&#37; para NT-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En diversos estudios radiol&#243;gicos&#44; se ha reportado la ausencia de CNV hasta en un 3-17&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de dichos pacientes&#44; no se encontr&#243; CNV intraoperatoriamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;16-18</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1934&#44; Dandy&#44; y posteriormente otros autores&#44; hab&#237;a se&#241;alado que el CNV puede ocurrir sin neuralgia asociada y que la enfermedad puede estar presente en ausencia de dicho hallazgo intraoperatorio en un 5-21&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11&#44;12&#44;14&#44;16-18</span></a>&#46; En 2009&#44; Miller et al&#46; evaluaron la presencia de CNV en una serie de 257 pacientes&#44; tanto sanos como enfermos&#44; y determinaron que pese a que el CNV puede estar presente en pacientes asintom&#225;ticos&#44; suele ser m&#225;s intenso y proximal en aquellos que desarrollan cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esto supone&#44; en cierto porcentaje de pacientes con NT&#44; la ausencia de dicho CNV y un sustrato fisiopatol&#243;gico no del todo comprendido hasta la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;17&#44;20&#44;21</span></a>&#46; A partir de esta evidencia&#44; se originan diversas teor&#237;as alternativas sobre la posible etiolog&#237;a de la NT&#44; manteni&#233;ndose actualmente el CNV como la m&#225;s aceptada pese a no aplicarse a todos los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;21-23</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">objetivo</span> de la presente publicaci&#243;n es revisar aquellas opciones quir&#250;rgicas propuestas en la literatura que el cirujano pueda realizar en la misma intervenci&#243;n quir&#250;rgica ante la ausencia de CNV y exponer nuestra opini&#243;n sobre las mismas basado en nuestra experiencia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha practicado una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las bases de datos cient&#237;ficas PubMed&#44; Scielo y SpringerLink&#44; introduciendo las palabras clave&#58; rizhotomy of trigeminal nerve&#44; tractothomy&#44; neurolysis&#44; failed microvascular decompression y atypical trigeminal neuralgia&#46; Se han revisado los art&#237;culos publicados en los &#250;ltimos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y algunos m&#225;s antiguos citados en los art&#237;culos revisados que&#44; por su inter&#233;s hist&#243;rico&#44; se ha considerado relevante mencionar&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han revisado los art&#237;culos en ingl&#233;s&#44; espa&#241;ol&#44; alem&#225;n y franc&#233;s&#44; y res&#250;menes en ingl&#233;s de art&#237;culos publicados en otros idiomas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han revisado un total de 46 publicaciones que abarcan desde el a&#241;o 1934 hasta la actualidad&#46; Debido a la baja prevalencia de la enfermedad&#44; la mayor&#237;a son estudios observacionales con muestras peque&#241;as&#44; por lo que poseen un bajo nivel de evidencia cient&#237;fica&#46; Dos estudios revisados son clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b&#44; varios <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>c y la mayor&#237;a son de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la US Agency for Healthcare Research and Quality&#44; por lo que de ellos se desprenden niveles de recomendaci&#243;n limitados&#46; Las t&#233;cnicas intraoperatorias descritas en la literatura son&#58; la rizotom&#237;a sensitiva parcial&#44; la exploraci&#243;n exhaustiva del <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> par y pares bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; la disecci&#243;n aracnoidea&#44; la neuropraxia trigeminal&#44; la neur&#243;lisis interna &#40;&#171;nerve combing&#187;&#41; y la tractotom&#237;a trigeminal pontina&#46; Procedemos a establecer recomendaciones generales y discutir cada una de dichas t&#233;cnicas a continuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> los resultados de los principales ensayos cl&#237;nicos que hacen referencia a estas t&#233;cnicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rizotom&#237;a parcial de la ra&#237;z sensitiva &#40;portio maior&#41; del <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> par &#40;RPS&#41;&#46; Quiz&#225; se trate de la t&#233;cnica m&#225;s cl&#225;sica y estudiada de todas las que se recogen en esta revisi&#243;n&#46; Consiste en la secci&#243;n quir&#250;rgica parcial de la ra&#237;z sensitiva del nervio trig&#233;mino a partir del borde caudal a 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la regi&#243;n de entrada de la ra&#237;z al tronco encef&#225;lico &#40;REZ&#41; con la finalidad de detener la transmisi&#243;n de se&#241;ales nociceptivas aberrantes&#44; presentes en la REZ&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado respuesta cl&#237;nica en el 70-88&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span></a>&#46; En un 10-20&#37; de los pacientes&#44; la RPS no reporta ninguna mejor&#237;a del dolor&#44; probablemente por haberse practicado una secci&#243;n parcial poco generosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La hipoestesia es un efecto secundario conocido de la RPS&#44; presente en el 67&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; y puede asociarse a otras complicaciones&#44; como queratitis y dificultades masticatorias y deglutorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disecci&#243;n aracnoidea&#46; En diversos estudios anat&#243;micos se ha demostrado que la cisterna prepontina puede contener m&#250;ltiples adherencias aracnoideas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17&#44;27&#44;28</span></a>&#46; En algunos casos la disecci&#243;n meticulosa y la lisis de dichas adherencias a lo largo del recorrido del nervio pueden aliviar efectivamente el dolor trigeminal&#46; Ishikawa et al&#46; presentaron una serie de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos sin evidencia de CNV en donde todos los pacientes&#44; salvo uno&#44; estuvieron libres de dolor despu&#233;s de dicha disecci&#243;n aracnoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; despu&#233;s de un seguimiento de 15 meses&#44; la tasa de recurrencia fue del 44&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Otros autores tambi&#233;n se&#241;alan la importancia de dicha disecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neuropraxia trigeminal&#46; Seddon y Sunderland han descrito que la compresi&#243;n y la distracci&#243;n leve sobre el nervio trig&#233;mino puede producir cierta lesi&#243;n &#40;neuropraxia&#41; sobre el mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15</span></a> y lograr una mejor&#237;a sintom&#225;tica&#44; seg&#250;n la teor&#237;a que indica que el traumatismo mec&#225;nico leve puede aliviar el dolor en la NT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cheng et al&#46; realizaron dicha compresi&#243;n con las bipolares durante 10 s a lo largo del nervio evitando la torsi&#243;n y la excesiva tracci&#243;n del mismo&#44; conjuntamente con la disecci&#243;n aracnoidea y el aislamiento con tefl&#243;n de la REZ con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En dicho estudio&#44; el 71&#37; de los pacientes alcanz&#243; alivio del dolor completo inmediatamente y el 21&#37; el alivio parcial&#46; El procedimiento fall&#243; en el 7&#37; restante&#46; Al mes de la intervenci&#243;n&#44; el 85&#37; de los pacientes intervenidos hab&#237;an alcanzado ausencia de dolor&#46; La tasa de complicaciones fue del 35&#37; de hipoestesia facial y un paciente que perdi&#243; el reflejo corneal ipsolateral&#46; Despu&#233;s de realizar seguimiento&#44; el 38&#37; present&#243; recurrencia del dolor y solo el 46&#37; permaneci&#243; libre de dolor al final del seguimiento &#40;46 meses&#44; media&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neur&#243;lisis interna&#46; Fue inicialmente reportado por Li et al&#46; en 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Llamado tambi&#233;n &#171;nerve combing&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; este procedimiento consiste en disecar en 5-10 fasc&#237;culos las ra&#237;ces sensitiva y motora del <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> desde la zona de entrada de la ra&#237;z en la protuberancia &#40;REZ&#41; hasta el poro de Meckel con un disector romo tipo Jacobson o una microaguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; T&#233;cnicamente&#44; se recomienda la &#171;fasciculaci&#243;n&#187; de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ra&#237;ces&#44; la motora y la sensitiva&#44; ya que se ha demostrado que por la ra&#237;z motora pasan fibras amiel&#237;nicas nociceptivas y que existen conexiones entre ambas porciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se apoya en la teor&#237;a de lesi&#243;n nerviosa y la destrucci&#243;n axonal&#44; probablemente disminuyendo as&#237; la excitabilidad de aferencias trigeminales anormales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ma y Li presentaron una serie de 10 casos con un 70&#37; de pacientes libres de dolor en el postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Jie et al&#46; separaron a 60 pacientes con NT en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#44; seg&#250;n hubiese presencia de NCV o no intraoperatoriamente&#44; y practicaron neur&#243;lisis interna en todos ellos&#46; Lograron el alivio del dolor completo en el 82&#44;1&#37; y parcial en el 7&#44;1&#37; de los pacientes sin signos de CNV&#44; comparado con el 62&#44;5 y el 25&#37; de los pacientes con presencia de NCV&#46; La principal complicaci&#243;n de esta t&#233;cnica es la hipoestesia facial&#44; presente en un 16-80&#37; de los pacientes&#46; Seg&#250;n Ma y Li&#46;&#44; hasta el 96&#37; de los pacientes presentan en alg&#250;n grado hipoestesia facial con recuperaci&#243;n posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La recurrencia del dolor var&#237;a seg&#250;n cada estudio entre un 4 y un 10&#37; a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;29</span></a> y&#44; en general&#44; se obtuvieron resultados ligeramente mejores en los pacientes con indicios de CNV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tractotom&#237;a trigeminal pontina&#46; La tractotom&#237;a del tracto descendente espinal del nervio trig&#233;mino fue introducida en 1938 por Sj&#246;qvist y fue empleada para el tratamiento de la neuralgia del glosofar&#237;ngeo&#46; La t&#233;cnica ser&#237;a posteriormente refinada progresivamente por Crue et al&#46; Y&#44; posteriormente&#44; Kanpolat et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> aplicar&#237;an los principios de estereotaxia para llevarla a cabo&#46; Finalmente&#44; en 2015&#44; Ibrahim et al&#46; describen la t&#233;cnica guiada por neuronavegaci&#243;n en la que&#44; mediante un disector angulado de 7-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; se seccionan las fibras por un abordaje prepontino&#44; guiado por neuroimagen en un plano paralelo al nervio trig&#233;mino desde donde se aborda el n&#250;cleo sensitivo principal del nervio trig&#233;mino y la zona transicional entre la REZ y el extento rostral del tracto trigeminal&#44; por encima del n&#250;cleo caudal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio&#44; los candidatos para la tractotom&#237;a trigeminal eran aquellos pacientes con ausencia de CNV en la RM prequir&#250;rgica&#46; Se dise&#241;aron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#44; el primero para MDV y tractotom&#237;a&#44; y el segundo solo recibi&#243; la tractotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El 86&#37; de los pacientes asignados al grupo de tractotom&#237;a experiment&#243; desaparici&#243;n inmediata del dolor y 7&#37; reducci&#243;n parcial con 21&#37; de recurrencia al cabo del seguimiento&#46; De estos pacientes&#44; solo el 4&#37; present&#243; hipoestesia facial&#44; contra un 12&#37; en el grupo de MDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tractotom&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; cabe destacar la buena respuesta de pacientes con neuralgias at&#237;picas tipos NT-4&#44; NT-5 y NT-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sobre la etiolog&#237;a del dolor trigeminal&#46;</span> En 1934&#44; Dandy propuso que la presencia de una CNV era la etiolog&#237;a de la NT&#59; sin embargo&#44; tambi&#233;n se&#241;al&#243; que el contacto neurovascular ocasionalmente ocurre en personas sanas y que la NT podr&#237;a presentarse sin CNV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;16</span></a>&#46; De hecho&#44; hasta un 25&#37; de las personas sanas estudiadas present&#243; CNV en estudios de imagen&#44; sin existencia de NT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;35</span></a>&#46; Si bien actualmente la teor&#237;a de la existencia de un CNV es la m&#225;s aceptada&#44; hay un 10-20&#37; de los pacientes en quienes dicho postulado no explica la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En 2009&#44; las observaciones de Miller et al&#46; se&#241;alaron que aquellos pacientes con compresiones m&#225;s intensas y proximales a la REZ suelen tambi&#233;n tener cl&#237;nica m&#225;s t&#237;pica y reactiva a la MDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; pero poco ha sido descrito de la evoluci&#243;n postoperatoria de pacientes con NT y ausencia de CNV&#46; Existen diversos aspectos de dicha teor&#237;a pendientes de ser esclarecidos&#44; como la falta de relaci&#243;n entre la constancia de la compresi&#243;n y la intermitencia de los s&#237;ntomas &#40;en algunos pacientes&#44; presentando largos periodos libres de dolor&#41;&#46; Tampoco queda clara la relaci&#243;n entre el grado de compresi&#243;n y la intensidad del dolor facial ni la presencia de dolor unilateral en paciente con CNV bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Lee et al&#46; cuestionan la teor&#237;a del CNV extrapolando su serie a la poblaci&#243;n y concluyendo que el 99&#44;94&#37; de individuos con CNV trigeminal nunca desarrollar&#225;n NT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Love et al&#46; detectaron desmielinizaci&#243;n central de la ra&#237;z sensitiva del nervio trig&#233;mino de pacientes con CNV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Hallazgos similares fueron hechos por Ma et al&#46;&#44; quienes hallaron cristales de colesterol en el citoplasma de c&#233;lulas de Schwann trigeminales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la r&#225;pida recuperaci&#243;n de la conductividad nerviosa despu&#233;s de la MDV indica que la desmielinizaci&#243;n no es la causa inicial del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Rappaport et al&#46; propusieron que las anomal&#237;as primarias resid&#237;an en el ganglio trigeminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y Pagni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> especularon que la CNV condicionaba un efecto indirecto sobre el n&#250;cleo trigeminal causando actividad epileptiforme en dichos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Ishikawa et al&#46; proponen una teor&#237;a diferente basada en el atrapamiento del nervio por adhesi&#243;n granulomatosa y engrosamiento aracnoideo&#44; lo que limitar&#237;a la pulsatilidad de la ra&#237;z&#44; alterando sus fuerzas de distensibilidad y promoviendo la hiperactividad del nervio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En los casos m&#225;s severos&#44; el engrosamiento aracnoideo podr&#237;a comprometer la REZ&#44; ocasionando el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se han descrito NT desencadenadas por infartos pontinos que indican etiolog&#237;a central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En 2002&#44; Devor et al&#46; proponen la &#171;hip&#243;tesis de ignici&#243;n&#187;&#44; seg&#250;n la cual una alteraci&#243;n citoestructural trigeminal act&#250;a como centro hiperexcitable de descarga que da origen a paroxismos dolorosos y que es altamente mecanosensible a fen&#243;menos como la CNV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; todas estas teor&#237;as son altamente especulativas y ninguna ha sido cient&#237;ficamente probada&#46; Esto se debe parcialmente a la falta de modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sobre el CNV&#46;</span> La MDV ha sido descrita como una t&#233;cnica quir&#250;rgica efectiva en el 80-90&#37; de los pacientes con NT&#46; La ausencia de compresi&#243;n neurovascular es uno de los factores relacionados con el fracaso quir&#250;rgico y la recurrencia del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;41</span></a>&#44; junto con la neuralgia at&#237;pica &#40;NT-2&#41;&#44; la presencia de CNV venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y la duraci&#243;n de los s&#237;ntomas superior a 8 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Lee et al&#46; concluyeron que la recurrencia se presentaba de manera similar en pacientes con NT-1 y NT-2&#44; as&#237; como en aquellos con CNV y en aquellos sin CNV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de nuevas t&#233;cnicas de neurodiagn&#243;stico&#44; diversos estudios han determinado que la RM tiene un alto valor predictivo de la presencia de CNV en NT-1 y NT-2&#44; alcanzando sensibilidades superiores al 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y una especificidad del 90&#37; en NT-1 y del 66&#37; en NT-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Otro estudio obtuvo altos valores de correlaci&#243;n entre estudios prequir&#250;rgicos con RM y hallazgo intraoperatorio&#44; prediciendo el grado de compresi&#243;n con coeficientes Kappa de 0&#44;746&#44; 0&#44;767 y 0&#44;86&#44; respectivamente&#44; para los grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;contacto simple&#41;&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;distorsi&#243;n&#41; y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;indentaci&#243;n marcada&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; radiol&#243;gicamente se ha reportado que en el 3-17&#37; de los casos&#44; dicho CNV no se detecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El estudio por neuroimagen prequir&#250;rgico adquiere gran relevancia progresivamente&#44; no &#250;nicamente en la detecci&#243;n de CNV&#44; sino tambi&#233;n en la planificaci&#243;n prequir&#250;rgica de alternativas terap&#233;uticas como son la tractotom&#237;a y nucleotom&#237;a pontina trigeminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lee et al&#46; observaron que no hab&#237;a compromiso vascular en el 29&#37; de pacientes con NT-1 y el 18&#37; en pacientes con NT-2 en una serie de 257 pacientes diagnosticados de NT y tratados mediante MDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Burchiel refiere que en un 15&#37; de los casos no se puede observar compresi&#243;n o contacto vascular durante el procedimiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span></a>&#46; Las diferencias en diversas series puede deberse a una imprecisa clasificaci&#243;n del CNV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recurrencia del dolor&#46;</span> Como ya se ha expuesto&#44; los pacientes con ausencia de CNV presentan mayor riesgo de recurrencia&#46; La recurrencia del dolor luego de una MDV est&#225; presente en un 15-40&#37; de los casos&#44; seg&#250;n diversos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46; La frecuencia parece ser menor despu&#233;s de una MDV exitosa con resoluci&#243;n de CNV patente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; pero estas estad&#237;sticas no son concluyentes&#46; Otros m&#250;ltiples factores se asocian a la recurrencia del dolor&#44; como la duraci&#243;n del dolor&#44; el subtipo de Burchiel&#44; el procedimiento realizado y la presencia de CNV venoso durante la exploraci&#243;n intraoperatoria&#46; Este &#250;ltimo hallazgo justifica hasta el 45&#37; de todos los casos de recurrencia en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones&#46;</span> &#191;Qu&#233; intervenci&#243;n debe realizarse ante la ausencia de CNV durante una MDV&#63; La decisi&#243;n quir&#250;rgica en estos casos es controvertida y var&#237;a desde no hacer nada&#44; hasta la secci&#243;n completa del nervio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17</span></a>&#46; Consideramos que la exploraci&#243;n exhaustiva del nervio trig&#233;mino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> es fundamental para asegurar una correcta descompresi&#243;n&#46; No solo debe limitarse al tercio m&#225;s proximal del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span></a>&#46; En nuestro centro&#44; realizamos sistem&#225;ticamente la exploraci&#243;n microquir&#250;rgica de la superficie ventral y ventrolateral del tronco encef&#225;lico&#44; hasta donde&#44; seg&#250;n ciertos autores&#44; se extiende funcionalmente la REZ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; las diversas t&#233;cnicas de asistencia intraoperatoria&#44; como la videoangiofluoroscopia con verde de indocianina y la neuroendoscopia&#44; cobran especial valor en aquellos casos donde la identificaci&#243;n del CNV de visu supone un reto para el cirujano&#46; Nos apoyamos en ellas cuando la configuraci&#243;n anat&#243;mica del paciente y el &#225;ngulo del abordaje no permiten explorar el trayecto completo del nervio&#46; Creemos&#44; sin embargo&#44; no es necesario estandarizar su uso para todos los casos de NT&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; practicamos habitualmente una amplia disecci&#243;n aracnoidea liberando todas las adherencias de la cisterna prepontina mediante disecci&#243;n fr&#237;a y demostrando la movilidad del nervio utilizando disectores de Jacobson&#46; Evitamos el uso de ganchos y disectores curvos o angulados por el riesgo innecesario de traccionar y lesionar el nervio&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar&#44; ante ausencia de CNV&#44; revisamos sistem&#225;ticamente los pares craneales bajos angulando el microscopio y extendiendo la disecci&#243;n aracnoidea hacia el segmento caudal&#46; Hasta un 10&#37; de los pacientes presentan neuralgia esencial doble&#44; seg&#250;n una serie publicada en la cl&#237;nica Mayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Pese a una cuidadosa exploraci&#243;n f&#237;sica prequir&#250;rgica&#44; muchas neuralgias trigeminales&#44; en especial las de rama V3&#44; comparten caracter&#237;sticas semiol&#243;gicas similares con la neuralgia glosofar&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En esta cifra radica la importancia de la exploraci&#243;n cl&#237;nica del paciente y la identificaci&#243;n de dolor neur&#225;lgico en territorios propios del glosofar&#237;ngeo &#40;tercio interno del conducto auditivo externo&#44; orofaringe posterior y pilar amigdalino posterior&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;38&#44;42&#44;43</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; procedimos a revisar pares bajos ante ausencia de CNV trigeminal&#44; encontrando CNV en el nervio glosofar&#237;ngeo hasta en un 4&#37; de los casos &#40;datos pendientes de publicaci&#243;n&#41;&#46; El bloqueo anest&#233;sico selectivo del nervio glosofar&#237;ngeo con fines diagn&#243;sticos es una t&#233;cnica que se puede plantear cuando de manera prequir&#250;rgica no queda claro el nervio afectado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuarto lugar&#44; consideramos que la neuropraxia controlada es tambi&#233;n una t&#233;cnica segura&#46; En aquellos casos en los no detectamos un CNV&#44; practicamos una compresi&#243;n roma con pinzas bipolares del nervio trig&#233;mino a lo largo de su porci&#243;n cisternal&#44; evitando traccionar o torcer el nervio&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la neur&#243;lisis interna pareciera ofrecer buenos resultados a corto t&#233;rmino&#44; pero debido a la tasa de hipoestesia posquir&#250;rgica y a la agresividad te&#243;rica de la t&#233;cnica&#44; planteamos el uso de esta en MDV fallidas y reintervenciones&#44; pero no como medida de primera l&#237;nea&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso intraoperatorio de otras t&#233;cnicas tampoco est&#225; del todo esclarecido y mantenemos una postura conservadora frente a ellas&#46; Hay pocos estudios de seguimiento en la RPS&#44; pero la recurrencia del dolor es del 42&#37; al a&#241;o con un 2&#37; adicional cada a&#241;o posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25&#44;28</span></a> y la hipoestesia facial es una complicaci&#243;n muy prevalente&#46; De hecho&#44; un estudio conducido por Zakrzewska et al&#46; en 2005 report&#243; un alto grado de insatisfacci&#243;n por parte de los pacientes tratados mediante la RPS &#40;20-22&#37;&#41; al compararlos con aquellos tratados mediante MDV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;45&#44;46</span></a>&#46; Apoyamos la conclusi&#243;n de dicho estudio seg&#250;n la cual&#44; debido a la alta tasa de complicaciones y la tasa de recurrencia del dolor al cabo de 4 a&#241;os&#44; no existe evidencia actual para realizar la RPS al compararla con la MDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la tractotom&#237;a pontina&#44; guiada por neuronavegaci&#243;n con im&#225;genes de difusor de tensi&#243;n de im&#225;genes y fibertracking &#40;DTI-FT&#41;&#44; arroja resultados interesantes&#44; especialmente en el manejo de neuralgias at&#237;picas y dolor facial postherp&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Creemos que la precisi&#243;n durante dicho procedimiento puede ser dif&#237;cil de alcanzar&#44; debido al brainshifting propio del abordaje retrosigmoideo&#46; Probablemente&#44; la obtenci&#243;n de im&#225;genes por RM intraoperatoria o bien el abordaje endosc&#243;pico podr&#237;an ayudar a aumentar la precisi&#243;n durante el procedimiento&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#44; ning&#250;n procedimiento de los descritos anteriormente ofrece una frecuencia de &#233;xito y de efectos adversos suficientemente potente para ser considerado recomendable frente a las otras opciones&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes en los que no se detecta un claro CNV intraoperativamente&#44; recomendamos la exploraci&#243;n exhaustiva del nervio &#40;con neuroendoscopia y videofluoroangiograf&#237;a con verde de indicianina&#44; de ser necesario&#41;&#46; Ante la ausencia de CNV&#44; estos pacientes se pueden beneficiar de una meticulosa disecci&#243;n aracnoidea&#44; la exploraci&#243;n de pares craneales bajos y de la neuropraxia controlada&#46; Relegamos el &#171;nerve combing&#187; para recidivas despu&#233;s de MDV fallidas y desaconsejamos el uso de la RPS por su alta tasa de hipoestesia y su relativamente alta tasa de recurrencia&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben seguir investigando alternativas basadas en nuevas tecnolog&#237;as como la tractotom&#237;a y nucleotom&#237;a pontinas&#44; pues creemos que son herramientas que nos llevar&#225;n a un mejor entendimiento de la fisiopatolog&#237;a de la NT&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La presencia de conflicto neurovascular es la hip&#243;tesis aceptada en el desarrollo de la neuralgia trigeminal y la microdescompresi&#243;n vascular&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica m&#225;s empleada en su tratamiento&#46; Sin embargo&#44; pese a los avances diagn&#243;sticos&#44; en ocasiones dicho conflicto es indetectable intraoperatoriamente&#46; El objetivo de este trabajo es revisar sistem&#225;ticamente las opciones de manejo ante dicha situaci&#243;n&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultados</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Existen diversas t&#233;cnicas descritas que se pueden emplear ante la ausencia de conflicto neurovascular durante una microdescompresi&#243;n vascular&#46; Describimos dichas t&#233;cnicas&#44; sus tasas de &#233;xito&#44; la recurrencia del dolor y de complicaciones&#44; y damos nuestras recomendaciones sobre la materia&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No existe un consenso terap&#233;utico&#44; pero se dispone de diversas opciones quir&#250;rgicas ante la ausencia de conflicto neurovascular&#46; Creemos que las t&#233;cnicas destructivas como la RPS deben relegarse a &#250;ltima l&#237;nea terap&#233;utica&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alivio del dolor Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alivio del dolor Parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hipoestesia y complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Klun et al&#46;&#44; 1992&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rizotom&#237;a parcial sensitiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80-94&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Facial hipoestesia 1 pt<br>Corneal permanente 1 pt<br>Hipoacusia 1 pt&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Revuelta-Guiterrez&#44; 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurapraxia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disecci&#243;n aracnoidal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aislamiento REZ con tefl&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#37;<br>2 pt&#46; &#40;a los 4 meses&#41;<br>2 pt&#46; &#40;a los 8 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;6&#37; H&#46; transitoria<br>28&#44;6&#37; H&#46; permanente<br>4&#44;8&#37; p&#233;rdida RC transitoria &#40;12m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Media 17&#44;7 m<br>Rango 4-65 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Engrosamiento aracnoidal 23&#44;8&#37;<br>Disociaci&#243;n fibras 4&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ishikawa&#44; 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desbridamiento aracnoidal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a inmediata<br>2&#44;2&#37; &#40;BNI 1&#41;<br>Mejor&#237;a diferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> 66&#44;6&#37; &#40;BNI 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Engrosamiento aracnoidal 100&#37;&#46; Disociaci&#243;n de fibras 15-20&#37;<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ma et al&#46;&#44; 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neur&#243;lisis interna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#37; &#40;BNI 1-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#37;<br>&#40;en 3 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#37; H&#46; transitoria<br>RC y motor intacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Min&#46; 3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Jie el al&#46;&#44; 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neur&#243;lisis interna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82&#44;1&#37; &#40;BNI 1&#41;<br>7&#44;1&#37; &#40;BNI 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;9&#37; H&#46; permanente<br>3&#44;6&#37; par&#225;lisis ocular externa<br>3&#46;6&#37; F&#237;stula de LCR<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Media 52 s<br>Rango 48-96 s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cheng&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurapraxia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71&#44;4&#37;<br>&#40;BNI 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;4&#37;<br>&#40;BNI 2-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;3&#37; H&#46; permanente<br>21&#44;4&#37; H&#46; transitoria<br>3&#44;6&#37; p&#233;rdida RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Media 46s<br>Rango 8-60 s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#44;4&#37; sin dolor ni medicaci&#243;n en seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ibrahim&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tractotom&#237;a pontina trigeminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 29. Núm. 3.
Páginas 131-137 (mayo - junio 2018)
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Ausencia de conflicto neurovascular durante la microdescompresión vascular en el manejo de la neuralgia trigeminal esencial: ¿qué hacer? Revisión sistemática de la literatura
Absence of neurovascular conflict during microvascular decompression while treating essential trigeminal neuralgia. How to proceed? Systematic review of literature
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Andreas Leidinger
Autor para correspondencia
andreas_leidinger@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Fernando Muñoz-Hernandez, Joan Molet-Teixidó
Servicio de Neurocirugía, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
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Tabla 1. Revisión sistemática de las técnicas recomendadas en pacientes sin conflicto neurovascular durante una MDV. Resultados y complicaciones
Resumen
Introducción

La presencia de conflicto neurovascular es la hipótesis aceptada en el desarrollo de la neuralgia trigeminal y la microdescompresión vascular, la técnica quirúrgica más empleada en su tratamiento. Sin embargo, pese a los avances diagnósticos, en ocasiones dicho conflicto es indetectable intraoperatoriamente. El objetivo de este trabajo es revisar sistemáticamente las opciones de manejo ante dicha situación.

Resultados

Existen diversas técnicas descritas que se pueden emplear ante la ausencia de conflicto neurovascular durante una microdescompresión vascular. Describimos dichas técnicas, sus tasas de éxito, la recurrencia del dolor y de complicaciones, y damos nuestras recomendaciones sobre la materia.

Conclusiones

No existe un consenso terapéutico, pero se dispone de diversas opciones quirúrgicas ante la ausencia de conflicto neurovascular. Creemos que las técnicas destructivas como la RPS deben relegarse a última línea terapéutica.

Palabras clave:
Microdescompresión vascular fallida
Neuralgia trigeminal
Conflicto neurovascular
Rizotomía parcial sensitiva
Neurólisis interna
Abstract
Introduction

Neurovascular conflict is the most accepted hypothesis for the cause for trigeminal neuralgia. Microvascular decompression of the trigeminal nerve is the most common surgical treatment for these patients. However, despite advances in diagnostic techniques, neurovascular conflict is sometimes not detected during surgery. The aim of this paper is to systematically review all the options available to best manage this scenario.

Results

Several techniques that could be used during microvascular decompression for trigeminal neuralgia in the absence of neurovascular conflict have been described. The success rates of these techniques, pain recurrence rates and rates of complications are also reported. Finally, we provide suggestions based on our experience.

Conclusions

There is no gold standard, but several techniques could be successfully used in the absence of neurovascular conflict. The use of destructive techniques, such as PSR, should be held as treatments of last resort.

Keywords:
Failed microvascular decompression
Trigeminal neuralgia
Neurovascular conflict
Partial sensory rhizotomy
Internal neurolysis

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