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Paciente mujer de 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de edad diagnosticada de enfermedad de moyamoya tras presentar un episodio brusco caracterizado por una paresia braquial izquierda. La RM cerebral (A) muestra signos de atrofia cerebral con múltiples lesiones isquémicas y a nivel de ganglios basales numerosos vacíos de señal correspondientes a las lenticuloestriadas dilatadas características. El estudio de reserva cerebral muestra una severa afectación de la perfusión de ambos hemisferios (B) que empeoran tras la administración de la acetazolamida (C), lo que indica que la paciente se encuentra en una situación de fallo hemodinámico (respuesta positiva al test de la acetazolamida). D y E muestran el estudio lateral y anteroposterior angiográfico de la carótida interna derecha, en la que se muestra la oclusión distal de la carótida sin llegarse a visualizar la cerebral media y cerebral anterior, asociada a la presencia de una red vascular anormal identificable durante la fase arterial correspondientes a las lenticuloestriadas dilatadas que le confieren el aspecto característico de la enfermedad de moyamoya. La formación de estas arterias colaterales da un patrón angiográfico muy característico denominado en la literatura anglosajona <span class="elsevierStyleItalic">puff of smoke</span>, por el que Suzuki y Takayu acuñaron el término moyamoya en 1969 (<span class="elsevierStyleItalic">puff of smoke</span> en japonés). En el estudio angiográfico se evidencian múltiples sinangiosis por vasos procedentes de la carótida externa. F)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Detalle quirúrgico de la realización de la anastomosis mediante una sutura de 10/0 entre la arteria temporal superficial y una rama cortical de la arteria cerebral media. G)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Videoangiografía intraoperatoria con verde de indocianina en la que se demuestra la correcta patencia de la anastomosis. Tras finalizar la anastomosis se procede a la realización de la revascularización indirecta. Para ello se sobrepone el músculo temporal y la duramadre evertida por debajo de los márgenes de la craneotomía para favorecer la formación de una encefaloduromiosinangiosis. En el control angioTC realizado tras el segundo tiempo quirúrgico (I) se demuestra la patencia de ambas anastomosis. K)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control al año de la reserva vascular cerebral mediante la realización de un SPECT y tras la administración de acetazolamida. El SPECT basal (J), comparado con el preoperatorio (B), muestra una mejoría global en la perfusión de ambos hemisferios. 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Son lesiones benignas, si bien aproximadamente el 5% de estos tumores tienen un curso clínico más agresivo, asociado a una alta recurrencia. Una de las características más desfavorables y que representa la principal causa de resección quirúrgica incompleta es la invasión del seno cavernoso.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el abordaje endonasal transesfenoidal es el abordaje más común para la cirugía hipofisaria, ya que permite un acceso directo a la silla turca sin manipulación del parénquima cerebral sano.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos modalidades de esta técnica: la microscópica y la endoscópica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances tecnológicos han convertido la técnica endoscópica en el abordaje ideal. Entre sus principales ventajas destacan la mayor iluminación y la mejor visualización.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, el nivel de evidencia cuando intentamos comparar la técnica microscópica clásica con el abordaje endoscópico es bajo, dado que no existen estudios prospectivos aleatorizados a doble ciego.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este artículo es exponer nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de los adenomas hipofisarios por vía endoscópica transesfenoidal. Describiremos nuestra técnica quirúrgica, los resultados obtenidos, así como las complicaciones observadas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y métodos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado un estudio descriptivo prospectivo, revisando todos los pacientes intervenidos de adenoma hipofisario mediante un abordaje endonasal puramente endoscópico, entre febrero de 2011 y agosto de 2016, en el Hospital General Universitario de Alicante, obteniendo una muestra total de 86 pacientes. Todos fueron intervenidos conjuntamente por los otorrinolaringólogos y los neurocirujanos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se incluyeron aquellas otras lesiones selares diferentes a los adenomas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento medio fue de 32 meses.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diagnóstico y estudios preoperatorios</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron evaluados según criterios clínicos, radiológicos, endocrinos y oftalmológicos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizó cuál fue el síntoma clínico más habitual en cuanto a presentación clínica.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes se les realizó una campimetría preoperatoria para valorar el grado de déficit visual.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista endocrinológico, se evaluó la integridad del eje hipotálamo-hipofisario mediante la determinación de las concentraciones hormonales basales en plasma de FSH, LH, ACTH, IGF1, PRL, TSH, T4 libre, cortisol, estradiol (mujeres) y testosterona (hombres).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se realizó una resonancia magnética (RM), donde se evaluó el tamaño del tumor, la extensión supraselar y la invasión del seno cavernoso de acuerdo con la escala de Knosp.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Técnica quirúrgica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocamos al paciente en decúbito supino, con la cabeza ligeramente hiperextendida y algo rotada hacia la derecha, hacia el lado del cirujano.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparamos la cara con Betadine diluido con suero fisiológico y colocamos lentinas empapadas con oximetazolina para descongestionar las fosas nasales.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente usamos un endoscopio rígido de 0°. Ocasionalmente se utilizan ópticas de 45° para comprobar regiones del lecho tumoral que puedan quedar ocultas a la visión con 0°.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza de forma sistemática la navegación basándonos en un angioTC de cortes finos, que nos permite identificar estructuras óseas y vasculares.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento quirúrgico lo dividimos en 3 fases diferentes: una fase nasal, hasta llegar al suelo de la silla; una fase de exéresis donde se abre la silla turca para resecar el tumor, y una última fase de cierre y reconstrucción del defecto de la base del cráneo.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <span class="elsevierStyleItalic">fase nasal</span>, usamos un endoscopio rígido de 0° que introducimos a través de la narina derecha, tangencial al suelo de la cavidad nasal. Identificamos lateralmente el cornete inferior y, superior a este, el cornete medio; medialmente vemos el septum nasal. Rutinariamente resecamos el cornete medio, lo que nos permite un acceso más amplio a la región esfenoidal, nos facilita la creación del colgajo nasoseptal y además podemos usar su mucosa al final de la cirugía para la reconstrucción selar si no se requiere el colgajo pediculizado.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos casos en los que se prevé una fístula de LCR de alto flujo (tumores de gran tamaño o gran invasión supraselar), realizamos al principio de la intervención el colgajo nasoseptal pediculado. Para ello realizamos una incisión en el margen inferior de la coana y la extendemos horizontalmente a lo largo del suelo de la cavidad nasal hasta el vestíbulo nasal; hacemos otra segunda incisión superior justo debajo del ostium esfenoidal y la extendemos hacia anterior, localizándola aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm inferior al borde superior del septum nasal, para así respetar el epitelio olfatorio; y por último, realizamos una incisión vertical anterior conectando ambas incisiones previas. A continuación elevamos la mucosa del septum nasal, disecándola en dirección anteroposterior, y lo guardamos en la coana hasta su utilización al final de la intervención.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación identificamos el ostium esfenoidal, que se localiza detrás de la cola del cornete superior. Resecamos la parte posterior del septum nasal, aproximadamente 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm justo delante de la pared anterior del seno esfenoidal. Esta septostomía posterior nos permite un abordaje binasal, trabajando a 4 manos, y además nos expone el ostium esfenoidal contralateral.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciamos la resección de la pared anterior del seno esfenoidal en un procedimiento que se conoce como «esfenoidotomía». Comenzamos ampliando los ostium esfenoidales con Kerrison, para más adelante utilizar el fresado con motor con fresa de corte. A pesar de que se trata de una cirugía que pretende ser mínimamente invasiva, resulta de gran importancia realizar una amplia apertura de la pared anterior del esfenoides con el objetivo de reconocer mejor las referencias intraesfenoidales y poder trabajar de forma adecuada con los instrumentos dentro del seno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguidamente, se procede a resecar el/los septos intraesfenoidales que pueden mostrar una amplia variabilidad. Dicho procedimiento requiere tener un conocimiento preciso de la localización y trayectoria de dichos tabiques, para lo cual nos basamos en la navegación intraoperatoria o, en su defecto, en haberlos estudiado preoperatoriamente de forma precisa con un angioTC preoperatorio. Esta maniobra la realizamos con fresa de diamante.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando finaliza la fase endonasal debemos ser capaces de referenciar las siguientes estructuras: el suelo de la silla en el centro, el tubérculo selar superiormente, el receso clival hacia inferior, las prominencias carotídeas lateralmente y los nervios ópticos supero-lateralmente. Con relación a la confluencia de los nervios ópticos y arterias carótidas encontraremos dos referencias de interés: el receso optocarotídeo medial y el receso optocarotídeo lateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La exposición de estas referencias va a estar determinada por el grado de neumatización del seno esfenoidal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empezamos la <span class="elsevierStyleItalic">fase de exéresis</span> con el fresado del suelo selar, extendiéndolo lateramente hasta ambos senos cavernosos Abrimos la duramadre en forma de «X». Comenzamos con la resección tumoral, siempre de forma secuencial y extracapsular cuando sea posible. Primero realizamos la exéresis de tumor en la parte inferior, después revisamos los márgenes laterales y finalmente exploramos la región supraselar, intentando no abrir la aracnoides. Si por el contrario realizásemos una exéresis superior prematura, descendería el diafragma y la aracnoides al campo quirúrgico, obstaculizando la visión de las porciones laterales. Siempre intentaremos respetar la glándula sana cuando sea visible.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizamos con la <span class="elsevierStyleItalic">fase de reconstrucción</span>. En todos los casos colocamos un sustituto dural sintético de modo <span class="elsevierStyleItalic">inlay</span>. Si hemos comprobado ausencia de fístula intraoperatoria y no hemos preparado un colgajo nasoseptal de inicio, colocamos la mucosa libre obtenida del cornete medio como cierre. En caso de tener una fístula de LCR intraoperatoria (especialmente de alto flujo), colocamos el colgajo nasoseptal previamente diseñado y guardado en la coana. Si no lo habíamos preparado, podemos rescatarlo al final de la cirugía. Para ello, en todos los casos, cuando iniciamos la fase nasal solemos conservar el área de mucosa que formaría el pedículo del Hadad por si fuera necesario. Es importante que el colgajo nasoseptal quede bien aplicado en los bordes óseos del defecto creado en la cirugía. Después lo fijamos posicionando sobre él mallas de fibrina sintética (Surgicel®) y pegamento biológico (Tissucol®).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Estudios postoperatorios</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez intervenidos los pacientes, nuestro protocolo de evaluación posquirúrgica se basa en los siguientes parámetros:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RM postoperatoria: realizamos una RM en el postoperatorio inmediato (unos 2-4 días), que nos permite tener una idea aproximada de los restos tumorales y la preservación hormonal. Del mismo modo comprobamos complicaciones postoperatorias de una forma más precisa que el TAC y sin usar radiaciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después se realiza otra RM a los 3 meses y al cabo de un año. En nuestra serie, la medición del grado de resección la realizamos en función de la RM de 3 meses. Consideramos resección completa aquella en la que el radiólogo no aprecia restos tumorales. Se considera subtotal aquella en la que aprecia restos inferiores al 50% de la masa inicial. Exéresis parcial será aquella en la que detecta restos superiores al 50%.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Campimetría: a todos los pacientes en los que el adenoma contacta preoperatoriamente con el quiasma óptico se les realiza un estudio campimétrico postoperatorio a los 3 meses de la cirugía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación endocrinológica: se realiza durante el ingreso basado en determinaciones basales. En los tumores funcionantes el endocrinólogo establece en función de esas determinaciones si se alcanza una remisión completa. Solo en 2 casos de acromegalia la determinación precoz no fue útil para confirmar curación, ya que los pacientes habían recibido medicación hasta el momento de la cirugía. En lo referido a la detección de déficits hormonales no existentes previamente a la cirugía, nuestros resultados consideran únicamente la necesidad de sustitución hormonal farmacológica a partir del primer mes tras la cirugía. En nuestro trabajo no hemos medido la incidencia de diabetes insípida transitoria.</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Análisis estadístico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se ha realizado una descripción de las características de los pacientes intervenidos; para ello se ha calculado la frecuencia absoluta y la relativa en porcentajes de cada una de las categorías de las variables. A continuación se ha estudiado la asociación entre las características del tumor (tamaño, invasión seno cavernoso, etc.) y el haber podido realizar la resección completa de este, para lo cual se ha utilizado la prueba de la Chi cuadrado; y para cuantificar la magnitud de la asociación se ha utilizado la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) con sus intervalos de confianza al 95% (IC95%). En todos los contrastes de hipótesis se ha utilizado un nivel de significación estadística de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05, y el programa utilizado para el análisis ha sido el IBM-SPSS v.19.0.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados demográficos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtuvimos una muestra de 86 pacientes, por lo tanto nuestra media es de 17 adenomas por año. En cuanto a las características de nuestra serie, un 53% fueron mujeres y un 47% hombres. El rango de edad variaba desde los 14 hasta los 84 años, siendo la media de 54 años; el grupo mayoritario estaba comprendido entre los 40 y 60 años.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Presentación clínica</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra muestra la clínica no hormonal fue la forma más frecuente de presentación, siendo el déficit visual el síntoma de inicio más habitual (afectando al 21% de nuestros pacientes), seguido por la hiperfunción hormonal, en donde la acromegalia fue el síntoma clínico observado con más frecuencia.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta serie solo hubo un caso de apoplejía hipofisaria, que comenzó con un cuadro de insuficiencia hormonal y alteración brusca de pares craneales.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Imagen preoperatoria</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificamos los adenomas según su tamaño, siendo en su mayoría —hasta un 76%— macroadenomas (>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro) y un 13% gigantes (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro), mientras que solo un 11% fueron microadenomas (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro).</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los subclasificamos, a su vez, según la escala de Knosp (Knosp 0: 8 casos; Knosp 1: 25 casos; Knosp 2: 21 casos; Knosp 3: 23 casos; Knosp 4: 9 casos). Con el fin de analizar los resultados obtenidos, dividimos los macroadenomas en grupos de baja invasividad (Knosp 0, 1 y 2) y de alta invasividad (Knosp 3 y 4). Nosotros consideramos que solamente los grados 3 y 4 de Knosp representan una verdadera invasión del seno cavernoso, por lo que en nuestro estudio tenemos una incidencia del 37% de invasión de seno.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, hasta un 63% de nuestros tumores presentaban extensión supraselar.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Función hormonal preoperatoria</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la distribución según la función endocrina, en nuestra serie el 73% eran adenomas no funcionantes y un 27% funcionantes, de entre los cuales el más frecuente fue el adenoma productor de GH (representando el 65%).</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Resultados quirúrgicos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados quirúrgicos obtenidos, según los hallazgos en la RM postoperatoria se distinguen 3 grupos: resección total, cuando no hay evidencia de resto tumoral; resección subtotal, cuando se consigue una exéresis de más del 50%, y resección parcial, cuando la exéresis tumoral es inferior al 50%.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie hasta en un 77% se alcanzó la resección total, mientras que en un 22% la resección fue subtotal, y únicamente en un 1% la resección fue parcial.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así hubo un 23% de exéresis incompletas. Estudiamos la relación que el tamaño tumoral (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro), la invasión del seno cavernoso (entendida como Knosp 3 y 4) y la extensión supraselar del tumor tenían con respecto al grado de exéresis tumoral, y encontramos que todos ellos eran factores de riesgo de exéresis incompleta, con una diferencia estadísticamente significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05).</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie, en tumores de tamaño inferior a 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se consiguió resección completa en un 88,4% de los casos, mientras que en aquellos superiores a 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm solo se obtuvo en un 65,9%. Cuando analizamos la invasión del seno cavernoso, en los casos donde no estaba invadido (Knosp 1 y 2) se alcanzó resección completa en un 87,0%, respecto a un 60,0% en tumores con invasión del seno (Knosp 3 y 4). En un análisis más exhaustivo analizamos por separado solo los tumores grado 4 de Knosp, y en estos casos solamente se logró la resección completa en un 14,3%. Con respecto a la extensión supraselar, se consiguió resección completa en el 90,3% de los tumores únicamente intraselares, mientras que en caso de extensión supraselar se registró un 69,8% de exéresis completas.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados clínicos, previamente a la intervención 46 pacientes presentaban déficit visual y de ellos se logró la mejoría hasta en un 91%, mientras que solo un paciente refirió empeoramiento.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conseguimos remisión de la hiperfunción endocrina en un 73% de los adenomas funcionantes (en este análisis excluimos 2 casos de prolactinomas que se nos presentaron con severa pérdida visual como inicio y en los que el objetivo de la cirugía no fue la resección completa, sino la descompresión previa al control con agonistas dopaminérgicos).</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Complicaciones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En toda nuestra serie no tuvimos ningún caso de fístula de LCR. Hubo un caso de meningitis, con buena evolución con tratamiento antibiótico. En un paciente se objetivó un hematoma del lecho quirúrgico que presentó empeoramiento visual tras intervención y que requirió cirugía endonasal de evacuación urgente, sin mejoría de la visión posteriormente. Así mismo, 2 pacientes presentaron paresia transitoria de un par craneal tras la intervención.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como complicaciones endocrinológicas, nuestra incidencia de diabetes insípida permanente fue del 3%, y nuestro déficit endocrinológico más frecuente fue la insuficiencia de algún eje de la adenohipófisis anterior, que se encontró hasta en un 9% de los casos de forma permanente. La tasa de panhipopituitarismo permanente fue del 5%.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En toda nuestra serie no hubo ningún caso de fallecimiento en el primer mes postoperatorio relacionado directamente con la cirugía.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusión</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el abordaje endonasal transesfenoidal es la técnica de elección en tumores hipofisarios, ya que permite un acceso directo a la silla turca, sin manipulación del parénquima cerebral sano (ver <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> para los factores que desaconsejan el abordaje transesfenoidal y sus complicaciones, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien existen dos técnicas de cirugía transesfenoidal: la microscópica (que incluye los abordajes clásicos sublabial y transeptal) y la endoscópica (introducida a finales de los 90 por Jho y Carrau de la Universidad de Pittsburgh), a día de hoy no existe ningún estudio prospectivo aleatorizado que compare ambas técnicas (ver <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a> para las ventajas y desventajas de los abordajes microscópico y endoscópìco, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2-11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, sabemos que la técnica microscópica está limitada por el estrecho corredor ofrecido por el separador nasal, ofreciendo una visión cónica y en línea recta hacia la silla. La región selar se puede ver con claridad, pero zonas como el área supraselar o paraselar suelen quedar ocultas a nuestra visión. Así, en caso de grandes macroadenomas, especialmente con invasión de senos cavernosos, tendremos un campo de visión incompleto, donde habrá zonas inaccesibles o donde tendremos que trabajar a ciegas.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte, el abordaje endoscópico es más anatómico ya que no requiere el uso de retractores nasales y permite manipular estructuras nasales que van a ser de utilidad para facilitar el abordaje (resección del cornete medio, preparación del colgajo nasoseptal o resección del tabique intraesfenoidal).</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda, la principal ventaja del uso del endoscopio es la mayor iluminación y la mejor visualización, obteniendo una visión panorámica del campo quirúrgico, con una mejor apreciación del área paraselar y supraselar. Esto nos permite extender los límites de la cirugía transesfenoidal, visualizando y resecando tumores que previamente no se podían valorar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3</a>). Además, con el endoscopio tenemos la posibilidad de utilizar ópticas con angulación añadida que nos permitirán ganar control en la extensión lateral del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">12-21</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal desventaja es la visión bidimensional (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D); pero el cirujano puede conseguir una percepción de pseudoprofundidad con los movimientos dinámicos del endoscopio (acercándolo y alejándolo de la zona de interés).</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisión de un metaanálisis que compara el abordaje transesfenoidal microscópico con el puramente endoscópico se llega a la conclusión de que<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje endoscópico tiene un éxito comparable al microscópico en cuanto a resección tumoral completa, pudiendo llegar a ser superior en caso de macroadenomas con extensión extraselar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas publicaciones sugieren mayor tasa de remisión endocrina para adenomas funcionantes con el abordaje endoscópico, así como una menor incidencia de diabetes insípida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo quirúrgico y el postoperatorio son más cortos con la técnica endoscópica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a complicaciones, la principal morbilidad de la cirugía transesfenoidal es la fístula de LCR, siendo el riesgo similar en ambas técnicas (19,5% endoscopio vs. 14,4% microscopio).</p></li></ul></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que el aumento del riesgo de fístula con los abordajes endoscópicos que se ve en muchos trabajos es fruto de que la endoscopia trata casos más complejos, realizándose unos abordajes más expandidos que con la técnica microscópica.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro valor añadido es que con la endoscopia resulta más fácil apreciar el tejido hipofisario normal, sugiriéndose una mayor preservación de la función hipofisaria.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este artículo ha sido realizar un análisis de nuestros resultados obtenidos con un abordaje puramente endoscópico transesfenoidal en 86 pacientes a lo largo de 5 años, y comparar nuestros datos con los resultados obtenidos en el metaanálisis publicado por Ammirati et al. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>); así encontramos que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra tasa de resección tumoral completa (77%) y de remisión de tumores funcionantes (73%) son superiores a los porcentajes publicados (68 y 66%, respectivamente).</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las características más desfavorables en el tratamiento de los adenomas hipofisarios es la invasión del seno cavernoso. Esta infiltración representa un factor pronóstico negativo, reduciendo la probabilidad de éxito en el tratamiento quirúrgico, tanto en términos de resección tumoral completa como de remisión hormonal en los tumores funcionantes.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM con gadolinio en cortes coronales es la mejor técnica para la valoración preoperatoria de la invasión del seno cavernoso. En 1993 Knosp establece una clasificación de la extensión paraselar de los adenomas hipofisarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 0: el tumor no sobrepasa la línea tangencial que une la pared medial de las arterias carótidas internas supracavernosa e intracavernosa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 1: el tumor sobrepasa la tangencial medial, pero no la tangencial que une los centros de ambas arterias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 2: el tumor sobrepasa la línea intercarotídea pero no la tangente lateral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 3: el tumor se extiende a la línea tangencial lateral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 4: la carótida está totalmente englobada por el tumor.</p></li></ul></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie 32 pacientes presentaban alta invasividad del seno cavernoso (Knosp 3 y 4) y en ellos el índice de resección completa fue del 59,3%; mientras que 54 pacientes mostraban leve o nula invasión del seno cavernoso (Knosp 0, 1 y 2) y en ellos la resección completa ascendió hasta un 87%.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal es la importancia de la invasión del seno que, junto con otras variables, es un predictor del grado de resección y por tanto del índice de curación.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie el síntoma de presentación más frecuente fue el déficit campimétrico y conseguimos la mejoría visual en un 91%, siendo nuestros resultados similares a la literatura.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra incidencia de fístula LCR es del 0%, muy por debajo de los datos publicados (7%).</p></li></ul></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía endoscópica transesfenoidal estándar está asociada con un riesgo de fístula de LCR del 0,5-10%. En caso de abordajes extendidos, aumenta a un 5-30%. Cuando ocurre una fístula LCR, lo más adecuado es una revisión quirúrgica precoz (primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), por su importante impacto en la reducción de la tasa de meningitis posquirúrgicas.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso generalizado del colgajo vascularizado puede incrementar la morbilidad nasal postoperatoria (aumentar el porcentaje de costras, sinequias, perforación septal o anosmia). Por esta razón, nosotros únicamente empleamos el colgajo nasoseptal vascularizado en aquellos casos en los que se produce un defecto diafragmático con fístula de LCR intraoperatoria. En el resto de casos reconstruimos el defecto con la mucosa del cornete medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra incidencia de meningitis fue del 1,16%, acorde con los datos publicados en la literatura (0,5-1,9%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones endocrinológicas son un aspecto importante a tener en cuenta en las cirugías de tumores hipofisarios, describiéndose en la literatura una incidencia del 17,9%.</p></li></ul></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro porcentaje de diabetes insípida permanente fue del 3%, y de daño de algún eje adenohipofisario, de un 9%, lo que está en concordancia con los datos publicados.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusión</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ruta transesfenoidal es una vía directa y extracerebral hacia la región selar; usa las fosas nasales, que son una cavidad real y no requieren dilatación para entrar, obteniendo así un acceso directo a la silla turca. Con la técnica endoscópica conseguimos una visión panorámica del campo quirúrgico, con mínimo trauma y bajo índice de complicaciones.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados, en términos de calidad quirúrgica, se asemejan a las mejores series publicadas y tienen como objetivo añadir evidencia científica sobre la efectividad y seguridad en el uso de la técnica.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, es necesario realizar un estudio con mayor número de casos para obtener resultados con significación clínica.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1769466" 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"Endonasal" 2 => "Transsphenoidal" 3 => "Endoscopic" 4 => "Sellar" 5 => "Suprasellar" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El abordaje endoscópico endonasal se ha convertido en la técnica quirúrgica de elección para el tratamiento de los adenomas hipofisarios.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es presentar los resultados obtenidos en nuestro hospital en cirugía puramente endoscópica de los adenomas hipofisarios.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hemos realizado un estudio prospectivo, recogiendo a los pacientes intervenidos de adenoma hipofisario mediante un abordaje endonasal puramente endoscópico, desde febrero de 2011 hasta agosto de 2016, obteniendo una muestra total de 86 pacientes. Todos los pacientes fueron intervenidos conjuntamente por un ORL y un neurocirujano con la técnica de <span class="elsevierStyleItalic">four hands-two nostrils</span>. El seguimiento medio postoperatorio fue de 32 meses. Todos los pacientes fueron evaluados según criterios clínicos, radiológicos y endocrinológicos.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En nuestra serie un 53% eran mujeres y un 47% hombres; el rango de edad variaba desde los 14 hasta los 84 años, siendo la media de 54 años. El síntoma inicial más habitual fue el déficit visual (42%), seguido por la hiperfunción hormonal (21%), siendo la acromegalia el síndrome clínico observado con más frecuencia. Los tumores más frecuentes fueron los no funcionantes (73%), y de entre los adenomas funcionantes el más frecuente fue el productor de GH (65%). En cuanto a tamaño tumoral, un 76% eran macroadenomas, un 11% microadenomas y un 13% gigantes. Un 63% presentaban extensión supraselar y un 37% invasión de seno cavernoso (grado de Knosp ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3). Se consiguió una exéresis total en un 77% de los casos. Tras la intervención se consiguió en un 91% mejoría visual y hasta en un 73% remisión de la hiperfunción endocrina. En cuanto a las complicaciones, la más frecuente fue la insuficiencia de al menos un eje de la hipófisis anterior (9%), sin presentar casos de fístula de LCR posquirúrgica.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nuestros resultados, en términos de calidad quirúrgica, se asemejan a las series publicadas y avalan la eficacia y seguridad del abordaje endoscópico endonasal como técnica de elección en el manejo quirúrgico de la glándula hipofisaria. Sin embargo, es necesario un estudio con mayor número de casos para obtener resultados con significación clínica.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The endoscopic endonasal approach has become the gold standard for the surgical treatment of pituitary adenomas.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objectives</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this study is to present the results obtained in our hospital in purely endoscopic surgery of pituitary adenomas.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">From February 2011 to August 2016, we conducted a prospective study on a series of 86 patients with pituitary adenoma, all of whom underwent surgery with a purely endoscopic endonasal approach. The ‘four hands-two nostrils’ technique was performed in all cases by a surgical team composed of an ENT surgeon and a neurosurgeon. Mean follow-up was 32 months. All patients were evaluated according to clinical, radiological and endocrinological criteria.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In our series, 53% were women and 47% men. The age ranged from 14 to 84 years of age, with a mean of 54 years of age. The most common initial symptom was visual deficit (42%), followed by hormonal hyperfunction (21%), with acromegaly being the most common clinical syndrome. The most common tumours were non-functioning tumours (73%), while GH-secreting tumours (65%) were the most common functioning adenoma. Regarding tumour size, 76% were macroadenomas, 11% microadenomas and 13% giant adenomas. Approximately 63% of the adenomas exhibited suprasellar extension and 37% involved invasion of the cavernous sinus (Knosp grade ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3). Total excision was achieved in 77% of the cases. After the intervention, visual improvement was achieved in 91% and remission of endocrine hyperfunction in up to a 73% of cases. The most common complication was anterior pituitary insufficiency of at least one axis (9%). There were no cases of postoperative cerebrospinal fluid fistula.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In terms of surgical quality, our results are similar to those of published series, and demonstrate the efficacy and safety of the endoscopic endonasal approach as the surgical treatment of choice for pituitary adenomas. However, further studies with a higher sample size are necessary to obtain clinically significant results.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1341 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 173272 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen intraoperatoria de las referencias anatómicas intraesfenoidales esenciales.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1186 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 178880 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de disección anatómica en cadáver con las referencias intraesfenoidales de importancia quirúrgica.ACI: prominencias de la arteria carótida interna a nivel paraselar; NO: nervios ópticos; RC: receso clival; ROC lat: receso óptico-carotídeo lateral; ROC med: receso óptico-carotídeo medial; ST: silla turca; TS: tubérculo selar.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2899 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 331874 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplo de resección de adenoma con invasión grado 3 de Knosp en seno cavernoso izquierdo. Véase como se aprecia el contenido de la silla turca vacío de tumor con un descenso del diafragma y la aracnoides en la parte central, mientras que en la parte derecha de la imagen se aprecia el vaciado completo del componente de adenoma que invadía el seno cavernoso izquierdo.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Crecimiento supraselar asimétrico; diafragma selar constrictivo• Tumor con epicentro lateral a la arteria carótida (la simple invasión del seno cavernoso no es una contraindicación)• Tumor únicamente supraselar, con una silla de tamaño normal• Sinusitis esfenoidal• Anomalía vascular intraselar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores que desaconsejan el abordaje transesfenoidal</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• La principal complicación es la fístula de LCR• Lesión de la arteria carótida interna (0-0,68%)• Sinusitis, mucoceles• Perforación del septo nasal• Deterioro visual• Hemorragia intracerebral• Daño hormonal añadido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complicaciones del abordaje transesfenoidal</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Desventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Visión 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D (tridimensional)• Técnica familiar para el NCG• Microscopio situado fuera del campo quirúrgico, por lo que no obstruye la maniobrabilidad de los instrumentos ni se obstaculiza la visión por el sangrado en el campo• Mayor precisión bajo la visión directa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Escasa visualización. Campo de visión cónico y en línea recta, limitado por el espéculo nasal• No hay buena visualización de las referencias anatómicas de los límites de la silla. No visión de los senos cavernosos ni del espacio supraselar• No es fácil comprobar la descompresión óptica• Mayor incidencia de complicaciones nasales. Mayor malestar para el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ventajas y desventajas del abordaje microscópico</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Desventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Menos traumático, no requiere de separador autoestático nasal. Acceso más rápido. Tiempo quirúrgico más corto• Procedimiento más confortable para el paciente, con una recuperación más rápida• Hospitalización más corta• Visión panorámica del campo quirúrgico y un mejor ángulo de trabajo, resultando en una mayor resección tumoral• Mayor índice de preservación hormonal• Menos complicaciones nasales• Permite comprobar la descompresión óptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Opacificación de la lente por sangre o humedad• Visión bidimensional• Necesidad de instrumentos especiales• Curva de aprendizaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ventajas y desventajas del abordaje endoscópico</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MetaanálisisAmmirati et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presente trabajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tasa de remisión en tumores funcionantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resección completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría visual (casos con déficit visual prequirúrgico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62-100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tasa de fístula de LCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes insípida permanente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipopituitarismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit visual postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0’72% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,16% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección / meningitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,16% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Metaanálisis Ammirati vs. HGUA</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Complications of transsphenoidal surgery: Results of a national survey review of the literature, and personal experience" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "I. 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