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continuando pr&#243;ximo al ligamento petroclinoideo&#44; cruzando la duramadre e introduci&#233;ndose en el seno cavernoso en su pared lateral&#44; por encima del IV par craneal&#46; Contin&#250;a al atravesar la fisura orbitaria superior a nivel del anillo tendinoso y se divide en la rama superior e inferior&#46; La rama superior inerva el m&#250;sculo recto superior y el elevador del p&#225;rpado&#44; mientras la inferior origina las ramas a los rectos medial&#44; inferior y oblicuo inferior&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente podemos identificar la afectaci&#243;n del NOC al evidenciarse ptosis palpebral&#44; midriasis e imposibilidad para realizar movimientos oculares &#40;arriba&#44; abajo y aducci&#243;n&#41;&#46; El da&#241;o del nervio ocurre a trav&#233;s de un mecanismo directo o indirecto&#46; En el primero&#44; se lesiona &#250;nicamente el nervio por secci&#243;n&#44; estiramiento o hemorragia intraneural del mismo&#46; En el indirecto&#44; el disturbio es secundario a la compresi&#243;n del nervio craneal por el da&#241;o causado sobre otras estructuras&#44; siendo esta la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en algunos pacientes con TCE leves los estudios iniciales de neuroimagen&#44; no evidencian lesi&#243;n alguna&#44; lo que se convierte en todo un reto diagn&#243;stico para neurocirujanos y neur&#243;logos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 23 a&#241;os de edad que acude al servicio de emergencias del hospital con el antecedente de sufrir una ca&#237;da de su caballo 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes&#44; sin evidencias de un traumatismo importante de cr&#225;neo&#44; tor&#225;cico o abdominal&#46; En las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes el p&#225;rpado derecho cae progresivamente&#44; presenta visi&#243;n doble y ligera fotofobia&#46; En el examen cl&#237;nico se encontraba orientada&#44; coherente&#44; sin d&#233;ficit motor&#44; sensitivo o de la taxia y presentaba una par&#225;lisis en abducci&#243;n del ojo derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hospitaliz&#243; en el servicio de neurolog&#237;a realiz&#225;ndose una tomograf&#237;a axial &#40;TC&#41; de cr&#225;neo&#44; angio-TC cerebral y resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; sin demostrarse alteraciones que justificasen la compresi&#243;n del III nervio craneal o lesiones a nivel de sus n&#250;cleos mesencef&#225;licos&#46; El resto de los ex&#225;menes no demostraron alteraciones que apoyasen la etiolog&#237;a infecciosa o autoinmune&#44; por lo que se mantuvo la sospecha de da&#241;o traum&#225;tico del NOC a pesar de tratarse de un TCE leve&#46; Con los datos anteriores se realiz&#243; RM simple y contrastada de fosa posterior que incluy&#243;&#58; T1&#44; eco de gradiente&#44; T2&#44; FLAIR&#44; difusi&#243;n&#44; en cortes axiales&#44; sagitales y coronales&#44; evidenci&#225;ndose signos de lesi&#243;n axonal traum&#225;tica y hemorragia intraneural del NOC derecho&#44; desde el origen a nivel medial del ped&#250;nculo cerebral derecho y en todo su trayecto hasta alcanzar la fisura orbitaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Posterior a 8 semanas del TCE solo existe recuperaci&#243;n parcial del NOC derecho&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de un TCE leve&#44; la lesi&#243;n del NOC es consecuencia de la avulsi&#243;n&#44; elongaci&#243;n y&#47;o compresi&#243;n focal de las ra&#237;ces nerviosas a nivel de la regi&#243;n paraselar&#44; provocando edema del nervio&#44; con o sin hemorragia intraneural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El recorrido del III par sobre el ligamento petroclinoideo posterior favorece el desgarro de las ra&#237;ces&#44; por la elongaci&#243;n y&#47;o compresi&#243;n focal en ese segmento&#44; lo que deriva en una lesi&#243;n axonal traum&#225;tica del nervio y&#47;o de sus v&#237;as mesencef&#225;licas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; Esta hip&#243;tesis ha sido demostrada en descripciones de casos aislados gracias al desarrollo de equipos de RM de mayor potencia&#44; con nuevos protocolos de evaluaci&#243;n&#46; La necesidad de protocolos espec&#237;ficos de RM&#44; asociado a lo infrecuente de esta entidad pueden ser las principales razones de la escasa evidencia existente&#46; Estudios con RM de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#44; con adquisici&#243;n de im&#225;genes en eco de gradiente&#44; T1 con gadolinio&#44; han permitido identificar microhemorragias intraneurales y lesi&#243;n axonal traum&#225;tica del NOC y del nervio facial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Nuevas t&#233;cnicas como la tractograf&#237;a tambi&#233;n han demostrado su utilidad para demostrar el da&#241;o del III par craneal posterior TCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Similar a lo sucedido en los hallazgos de esta paciente los ex&#225;menes iniciales de neuroimagen &#40;TC y RM&#41; suelen no mostrar alteraciones estructurales&#44; por lo que la sospecha cl&#237;nica debe guiar la necesidad de RM con secuencias de fosa posterior&#44; como los mencionados previamente&#46; En nuestro caso la adquisici&#243;n de im&#225;genes de RM en equipo de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T permiti&#243; demostrar la lesi&#243;n del NOC&#44; lo que evidencia que con equipos de menor capacidad de resoluci&#243;n es posible exponer esta alteraci&#243;n siguiendo las secuencias recomendadas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n directa del NOC puede ser una presentaci&#243;n cl&#237;nica infrecuente de traumatismos craneoencef&#225;licos leves&#46; El uso de protocolos espec&#237;ficos de resonancia magn&#233;tica de cr&#225;neo y fosa posterior con secuencias de T1&#44; T2&#44; FLAIR&#44; difusi&#243;n&#44; eco de gradiente y T1 contrastado contribuyen a demostrar el da&#241;o axonal traum&#225;tico y&#47;o microhemorragias intraneurales&#46;</p></span></span>"
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, Claudio Scherle Matamorosa,b, Galo E. Pillajo Sulcac, Yanelis Pernas Sánchezd
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b Universidad San Francisco de Quito (USFQ), Quito, Ecuador
c Departamento de Radiología, Hospital Eugenio Espejo, Quito, Ecuador
d Departamento de Medicina Interna, Hospital Carlos Andrade Marín, Quito, Ecuador

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