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3</a>&#41;&#46; Al consultar en este momento a nuestro servicio&#44; decidimos ingreso para tratamiento m&#233;dico y quir&#250;rgico&#44; que consisti&#243; en retirada del material purulento&#44; craniectom&#237;a y evacuaci&#243;n de la colecci&#243;n epidural&#46; Se observ&#243; mal estado de la duramadre por lo que se realiz&#243; una durotom&#237;a y se apreci&#243; a su vez una colecci&#243;n subdural que tambi&#233;n fue evacuada&#44; as&#237; como ex&#233;resis y plastia dural con Goretex&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n del paciente fue satisfactoria&#44; con TC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; y RM de control &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; que no mostraron complicaciones&#46; El tercer y cuarto d&#237;a tras la cirug&#237;a present&#243; crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas autolimitadas a pesar de la profilaxis anticomicial habitual&#59; tras la asociaci&#243;n de 2 f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos no volvieron a repetirse&#44; pudiendo ser retirados m&#225;s adelante de forma ambulatoria&#46; La &#250;nica cl&#237;nica remanente fue una cefalea leve intermitente que persisti&#243; aproximadamente 6 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el momento de la cirug&#237;a se instaur&#243; un tratamiento antibi&#243;tico intravenoso emp&#237;rico de amplio espectro &#40;vancomicina&#44; ceftazidima y metronidazol&#41;&#44; sustituido posteriormente seg&#250;n el antibiograma&#44; que result&#243; del aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> sp y <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium nucleatum</span> en las muestras enviadas durante la cirug&#237;a&#46; Tras 4 semanas de antibi&#243;tico intravenoso se instaur&#243; tratamiento oral con amoxicilina que se prolong&#243; durante 4 meses&#46; A los 6 meses de la cirug&#237;a se realiz&#243; gammagraf&#237;a &#243;sea con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HDP&#44; sin encontrarse signos de enfermedad&#44; y aproximadamente un a&#241;o tras la cirug&#237;a&#44; se llev&#243; a cabo craneoplastia sin complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se define el <span class="elsevierStyleItalic">Pott&#39;s puffy tumor</span> &#40;PPT&#41; como el abombamiento del cuero cabelludo con absceso subperi&#243;stico y osteomielitis frontal&#44; asociando o no enfermedad intracraneal intra o extraaxial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La primera descripci&#243;n de dicha entidad la llev&#243; a cabo Sir Percivall Pott en 1760 y se trataba de un tumor de partes blandas del cuero cabelludo asociado a osteomielitis postraum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En 1775 describi&#243; la aparici&#243;n de una lesi&#243;n de similares caracter&#237;sticas tras una sinusitis frontal&#46; Desde la aparici&#243;n de la antibioterapia esta condici&#243;n es poco frecuente&#44; aunque todav&#237;a aparecen referencias en la literatura como complicaci&#243;n inusual de procesos infecciosos de senos paranasales o mastoides&#44; ya sean de car&#225;cter agudo o cr&#243;nico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Skomro y McLean realizaron en 1998 una revisi&#243;n de la literatura&#44; encontrando que el 75&#37; de los casos presentaban como antecedente una sinusitis&#44; traumatismo craneal o cirug&#237;a craneofacial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Solo 10 de los 54 casos revisados se dieron tras traumatismo &#40;uno de ellos asociado a sinusitis y otro a enfermedad granulomatosa diseminada&#41;&#46; Existe gran variabilidad de microorganismo causantes de la infecci&#243;n entre estos pacientes&#44; pero en ninguno de ellos se hall&#243; ninguno de los 3 que describimos en nuestro caso cl&#237;nico&#46; Analizando estudios m&#225;s recientes se puede apreciar que el PPT secundario a traumatismo craneoencef&#225;lico contin&#250;a siendo una entidad extremadamente inusual&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa una tendencia a la aparici&#243;n de flora multibacteriana &#40;Gram positivos y negativos&#44; y anaerobios&#41; en los cultivos extra&#237;dos del material infeccioso en pacientes con un PPT&#46; Por lo general se trata de flora habitual de piel y partes blandas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Staphylococcus&#44; Streptococcus&#41;</span> o de cavidad oral o senos paranasales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Haemophilus&#44; Bacteroides&#41;</span>&#44; aunque se aprecia gran variabilidad&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las osteomielitis por <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> son infecciones inusuales y suelen afectar a mand&#237;bula&#44; paladar duro o base de cr&#225;neo y pueden provocar una afectaci&#243;n intracraneal secundaria en forma de absceso o empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se han descrito casos de osteomielitis frontal con afectaci&#243;n intracraneal por <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> como complicaci&#243;n de una sinusitis cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; as&#237; como algunos casos de osteomielitis craneal por <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium</span> descritos parecen ser secundarios a infecciones ot&#243;genas o sinusitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se encuentran casos de infecci&#243;n por estos microorganismos tras un traumatismo&#44; ni en forma de PPT&#44; como describimos en este art&#237;culo&#46; Es por ello importante rese&#241;ar que en ning&#250;n caso el paciente referido present&#243; sintomatolog&#237;a de infecciones concomitantes&#44; ni en el momento del ingreso ni en los meses previos&#44; y que las pruebas de imagen descartaron afectaci&#243;n de senos o en otros niveles&#46; La infecci&#243;n craneal apareci&#243; exactamente en la zona en la que el paciente refer&#237;a haber presentado el traumatismo 50 d&#237;as antes&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium</span> es un g&#233;nero de bacterias Gram positivas que aparece de forma pr&#225;cticamente ubicua en piel&#44; gl&#225;ndulas sudor&#237;paras y seb&#225;ceas&#46; Puede encontrarse implicado en infecciones posquir&#250;rgicas&#44; como en el caso de derivaciones ventr&#237;culo-peritoneales u osteomielitis poscraneotom&#237;a con o sin componente intracraneal&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PPT es una inflamaci&#243;n del cuero cabelludo asociada a absceso subperi&#243;stico frontal y osteomielitis&#46; Se trata de una entidad muy poco frecuente que suele desarrollarse como complicaci&#243;n de una sinusitis frontal o de un traumatismo en ni&#241;os o adolescentes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos un caso de PPT secundario a traumatismo frontal leve sin afectaci&#243;n del seno frontal con aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces&#44; Fusobacterium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium</span>&#44; microorganismos raramente asociados a osteomielitis postraum&#225;ticas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta esta entidad a la hora de realizar un diagn&#243;stico diferencial de inflamaci&#243;n del cuero cabelludo aun sin presentarse cl&#237;nica de sinusitis previa&#44; ya que la realizaci&#243;n de una cirug&#237;a precoz y el inicio temprano de antibioterapia endovenosa constituyen un tratamiento curativo eficaz&#44; evitando la expansi&#243;n de la infecci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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Pott's puffy tumor por Actinomyces tras trauma craneal leve
Pott‘s puffy tumor by Actinomyces after minor head trauma
Juan Casado Pellejero
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