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(A and B) Sagittal CT study showing evidence of fracture and luxation at C6–C7 in a 65-year-old patient presenting paraparesis following a simple fall. (C) CT image with reconstruction after the first surgical procedure using a posterior approach, showing laminectomies and a graft on the lateral masses. 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Estudio de radiología simple en proyección lateral con característica de espondilitis anquilopoyética en un paciente de 53 años con paraparesia, y con antecedente de caída, donde no se visualiza fractura. B, C y D) TAC y RM en T1 y T2 en proyección sagital donde se evidencia subluxación y compromiso de la médula espinal a nivel de C6-C7.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad crónica, inflamatoria y sistémica que afecta predominantemente al esqueleto axial. La incidencia de la EA asociada a la presencia del antígeno HLA B27 y a la sacroileítis oscila en torno al 0,1% en la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La evolución hacia la anquilosis se produce solo en algunos casos de la enfermedad. Se caracteriza por la osificación de las articulaciones y ligamentos que provocan una progresiva rigidez de la columna. La unión de los cuerpos vertebrales y de las articulaciones por la formación de sindesmofitos da la imagen típica radiológica de «caña de bambú». La columna anquilosada es muy susceptible a las fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> por la progresiva pérdida de movilidad y osteoporosis secundaria; sin embargo, no se ha logrado establecer correlación entre la densidad mineral ósea y las fracturas vertebrales en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las fracturas suelen ser provocadas por un traumatismo menor, como caídas estando de pie o caminando (el mecanismo etiológico más común), o por accidente de tráfico (el segundo más frecuente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. La incidencia de fractura vertebral en pacientes con EA es cuatro veces mayor que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El 75% de las fracturas ocurre en la columna cervical, en especial en la unión cervicotorácica C5-D1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3,6,7</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio, revisamos las fracturas diagnosticadas clínicamente en pacientes con espondilitis anquilosante, con el objetivo de definir mejor el mecanismo de la lesión, el déficit neurológico asociado y las dificultades en el diagnóstico y tratamiento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan 6 pacientes varones diagnosticados de espondilitis anquilosante entre enero del 2004 y diciembre del 2014, con edades comprendidas entre 48 y 76 años que previamente sufrieron caídas no importantes excepto uno, que cayó de un andamio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El estudio radiológico simple mostró lesión en 2 de los 6 pacientes. Se realizó la TC en todos los pacientes, objetivándose fractura en 5 de los 6 pacientes. La RM solo se pudo realizar en 3 de 6 pacientes, debido principalmente a la hipercifosis cervical, que dificultó técnicamente la realización de la prueba diagnóstica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La TC evidenció en 4 pacientes fracturas localizadas a nivel de C6-C7, un caso en C3-C4 y en otro paciente no se evidenció fractura visualizándose solo un hematoma epidural posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. De los 5 pacientes, 4 presentaban fractura subluxación (2 debidos a mecanismos por flexión y 2 por extensión), acompañándose clínicamente de mielopatía cervical y con una escala de ASIA <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>. Un paciente comenzó con tetraplejia completa inmediata a la caída por fractura luxación (mecanismo de flexión), y con valoración de ASIA A, y un sexto paciente con tetraparaparesia presentaba un hematoma epidural cervical posterior y presentaba ASIA C, como consecuencia de una caída hacia atrás. Todos los pacientes fueron intervenidos practicándose en 2 pacientes abordaje posterior con laminectomía en el lugar de la lesión, seguido de abordaje anterior mediante artrodesis con injerto de cadera y placa estabilizadora (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). A estos pacientes se les colocó halo tracción y collarín cervical para el cambio postural durante la cirugía. En otros dos pacientes el abordaje fue exclusivamente anterior con injerto de cresta iliaca y placa. 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El paciente que presentaba inicialmente paraplejia con ASIA A, al cual se le realizó un abordaje anterior para la estabilización cervical, no presentó mejoría neurológica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El seguimiento de los pacientes varió entre un año y 6 años.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la EA en recientes artículos está entre el 0,1 y el 0,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La mayoría de las EA se producen en hombres, llegando a variar las series entre el 65 y el 80%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. La mayor incidencia de déficits neurológicos en esta patología son secundarias a fracturas vertebrales, inicialmente inadvertidas, en muchos casos precedidas de traumatismos casuales que no son de gran importancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2,11–14</span></a>. En nuestros pacientes todas las lesiones espinales fueron precedidas de traumatismos de baja energía excepto uno, que cayó de una gran altura mientras trabajaba y presentó una tetraplejia desde el inicio. Es necesario, pues, efectuar en este tipo de pacientes con EA y con traumatismo espinal un estudio radiológico de todo el neuroeje, y no solo de la zona sintomática porque pueden observarse dobles fracturas, aunque en muchas ocasiones pasan desapercibidas por encontrarse las fracturas cervicales en la unión cervicodorsal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Las localizaciones cervicales bajas, en la unión cervicodorsal, son las más frecuentes seguidas de las fracturas localizadas en la unión dorsolumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En nuestros casos, 4 pacientes de los 6 pasaron desapercibidas en los estudios de radiología simple realizándose el diagnóstico con la TAC o RM por la manifestación neurológica que presentaban. Los estudios de RM con contraste y secuencias de supresión grasa se han mostrado de gran utilidad en la evaluación del espacio dural y epidural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11,16</span></a>. El mecanismo lesional en las EA más frecuente es la hiperextensión-distracción, produciendo fracturas transdiscales, mientras que el mecanismo de flexión suele provocar fracturas a través del cuerpo vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15,17–19</span></a>, similar a las que se producen en fracturas a nivel dorsolumbar por hiperflexión cuando se lleva el cinturón de seguridad. En nuestros casos (6 pacientes) 2 fueron por extensión y 4 por mecanismos de flexión. Los hematomas epidurales que se asocian a las fracturas en EA se pueden observar hasta en el 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> pero son infrecuentes si no se asocia a fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestra serie, un paciente presentó hematoma epidural sin objetivarse fractura en la TC.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de este tipo de fracturas es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15,20,21</span></a>. La literatura actual promueve tanto medidas conservadoras como quirúrgicas. El manejo conservador incluye situaciones de prolongado reposo en cama y en fracturas cervicales puede precisarse tratamientos con tracción (o collar cervical) y de precoz movilización con halo si la fractura permanece estable. Sin embargo, la inmovilización exclusivamente es difícil y con frecuencia inadecuada, debido a la inestabilidad intrínseca inherente a estas fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15,21</span></a>. El tratamiento quirúrgico en general se reserva para el manejo de pacientes con déficit neurológico y luxación o afectación de las tres columnas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3,22,23</span></a>. Los planteamientos de la cirugía a realizar pueden ser diversos, pudiendo plantearse fijación anterior y posterior, solo anterior, o solo posterior. En nuestros pacientes, en 2 casos con fracturas por flexión se abordó mediante un abordaje anterior, en 4 casos se realizaron abordajes posteriores, dos de ellas asociadas a un abordaje anterior. Para la intervención hay que tener en consideración algunos aspectos, como la dificultad inicial para la intubación, la colocación en la mesa quirúrgica por la rigidez, unido a las posibles descompensaciones respiratorias con repercusión cardiológico-hemodinámica, por lo que en esta situación podrían considerarse pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13,23,24</span></a>. Como complicación más habitual en la fase aguda postoperatoria destaca la respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4,25</span></a>. Uno de nuestros pacientes presentó a los dos meses de evolución la complicación de una neumonía por la cual falleció. Tanto en la literatura como en nuestra serie aconsejamos el abordaje posterior o el doble abordaje, posterior y anterior, principalmente en las fracturas por hiperflexión, que en algunos casos se asocia a una compresión posterior importante. En series como la de An et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, de 9 pacientes con EA y con fracturas cervicales, abordaron 2 casos por vía posterior, uno de ellos con doble abordaje por vía anterior. En 5 se realizó la artrodesis mediante abordaje anterior y en 2 se practicó artrodesis anterior y posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Algunos autores aconsejan en fracturas cervicales, artrodesis largas, de varios segmentos por encima y por debajo de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15,19</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cervicales en el contexto de EA están asociadas a un incremento de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, debido a complicaciones respiratorias, y a las consecuencias derivadas de un tratamiento crónico antiinflamatorio.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la prevención, es fundamental la adecuada información al paciente y a sus familiares de la necesidad de evitar caídas y traumatismos. Para evitar las caídas es importante limitar el consumo de alcohol y de sedantes, así como actividades que no se realicen de forma controlada. También se aconseja la colocación de la cabeza del paciente en posición neutra, con una almohada, ante la sospecha de lesión cervical, durante cualquier movilización (traslado desde el lugar del accidente, realización de pruebas diagnósticas de imagen, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. En las últimas décadas el manejo de las EA ha experimentado cambios marcados en los últimos años, con un mayor control sintomático y posiblemente en la evolución de la enfermedad. La fisioterapia precoz debe recomendarse para evitar la pronta rigidez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2,26</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general las fracturas cervicales en la espondilitis anquilosante ocurren principalmente a nivel de la charnela cérvico-dorsal, siendo pacientes de gran complejidad para el abordaje por la disposición de la curvatura cervical debida a su anquilosis. Además, el riesgo en el postoperatorio derivado de una mala ventilación es un factor agravante de cara a la evolución y pronóstico de los pacientes. Es fundamental la prevención y el diagnóstico precoz para posibilitar el tratamiento más adecuado en cada caso evitando graves lesiones neurológicas. Consideramos que el abordaje quirúrgico debe individualizarse en cada paciente, en base al tipo de fractura y complicaciones asociadas, pudiendo realizarse en ocasiones un doble abordaje posterior y anterior para la estabilización de la fractura.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1023365" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec981520" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1023366" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec981521" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-11-17" "fechaAceptado" => "2017-11-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec981520" "palabras" => array:4 [ 0 => "Espondilitis anquilosante" 1 => "Estabilización espinal" 2 => "Fractura de la columna cervical" 3 => "Complicación neurológica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec981521" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ankylosing spondylitis" 1 => "Spinal stabilization" 2 => "Cervical spine fracture" 3 => "Neurologic complication" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La espondilitis anquilosante es una enfermedad reumática inflamatoria que afecta principalmente al esqueleto axial. La columna vertebral rígida puede secundariamente desarrollar osteoporosis, lo que aumenta aún más el riesgo de fractura vertebral. En este estudio, hemos revisado las fracturas en pacientes con espondilitis anquilosante que habían sido diagnosticados clínicamente para definir mejor el mecanismo de la lesión, déficit neurológico asociado y las estrategias de tratamiento.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Entre enero del 2004 y diciembre del 2014, 6 pacientes fueron revisados con espondilitis anquilosante y con complicaciones neurológicas después de caídas. El estudio de neuroimagen se obtuvo en todos los pacientes mediante el uso de la radiografía simple, TC y RM. La discapacidad se valoró según la escala de ASIA, se utilizó con el fin de evaluar el estado neurológico de los pacientes. La decisión quirúrgica se basó en relación con la afectación neurológica y la inestabilidad espinal.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se identificaron un total de 6 lesiones cervicales en pacientes con espondilitis anquilosante: 2 presentaron fracturas por mecanismos de extensión y 4 por mecanismos de flexión. Todos los casos fueron intervenidos quirúrgicamente. Los 6 pacientes presentaron déficit neurológico postraumático y en 4 de ellos se observó mejoría neurológica tras la cirugía. Dos casos no mejoraron tras la cirugía. Uno de ellos presentó un grado de ASIA A y el otro paciente, que mejoró inicialmente con la cirugía, falleció por neumonía en el postoperatorio dos meses después.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes con espondilitis anquilosante son altamente susceptibles a la fractura vertebral y lesiones de la médula espinal, incluso después de traumatismos leves. Se recomienda la TC inicial o la RM de toda la columna vertebral, incluso si los síntomas del paciente son leves. El paciente también debe tener la estabilización quirúrgica temprana para corregir la deformidad espinal y evitar el empeoramiento del estado neurológico del paciente.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ankylosing spondylitis is an inflammatory rheumatic disease mainly affecting the axial skeleton. The rigid spine may secondarily develop osteoporosis, further increasing the risk of spinal fracture. In this study, we reviewed fractures in patients with ankylosing spondylitis that had been clinically diagnosed to better define the mechanism of injury, associated neurological deficit, predisposing factors, and management strategies.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Between January 2004 and December 2014, 6 patients with ankylosing spondylitis and neurological complications after injuries were treated. Neuroimaging evaluation was obtained in all patients by using plain radiography, CT scan, and MR imaging. The ASIA Impairment Scale was used in order to evaluate the neurologic status of the patients. Surgical decision was based on relationship of neurological involvement and spinal instability.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 6 cervical injuries were identified in a review of patients in whom ankylosing spondylitis had been diagnosed. Of these, 2 patients were associated with a hyperextension mechanism and 4 cases by flexion mechanism. Posttraumatic neurological deficits were demonstrated in all 6 cases and neurological improvement after surgery was observed in 4 of these cases. The two cases were not improved by the surgery was on a case by presenting a degree of Asia A and another patient who initially improved with surgery but died of pneumonia in the postoperative.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patients with ankylosing spondylitis are highly susceptible to spinal fracture and spinal cord injury even after only mild trauma. Initial CT or MR imaging of the whole spine is recommended even if the patient's symptoms are mild. The patient should also have early surgical stabilization to correct spinal deformity and avoid worsening of the patient's neurological status.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Yo, Alberto Isla Guerrero, declaro la conformidad de todos los co-autores de este artículo con el mismo.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2085 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 449750 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) (Caso 4). Estudio de radiología simple en proyección lateral con característica de espondilitis anquilopoyética en un paciente de 53 años con paraparesia, y con antecedente de caída, donde no se visualiza fractura. B, C y D) TAC y RM en T1 y T2 en proyección sagital donde se evidencia subluxación y compromiso de la médula espinal a nivel de C6-C7.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1703 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 751977 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(Caso 3). A y B) Estudio de TAC corte sagital donde se evidencia fractura-luxación C6-C7 en un paciente de 65 años con clínica de paraparesia después de caída simple. C) Imagen de TAC con reconstrucción después de la primera cirugía mediante abordaje posterior donde se aprecia laminectomías e injerto a masas laterales. D y E) Muestra el segundo tiempo de la cirugía donde se implanta placa con injerto de cresta iliaca, observándose en el control radiológico la reducción de la luxación.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas diagnósticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de fractura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de producción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento<br>quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ASIA<br>Preoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ASIA<br>Preoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rx, TAC, RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C6-C7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Flexión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posterior<br>Anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C<br>Paraparesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rx, TAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C6-C7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Extensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C<br>Paraparesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rx, TAC, RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C6-C7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Flexión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posterior<br>Anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C<br>Paraparesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rx, TAC, RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C6-C7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Flexión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C<br>Paraparesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">E<br>Fallece dos meses después por neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rx, TAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C4-C5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Extensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A<br>Tetraplejia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rx, TAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No fractura.<br>Hematoma epidural cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Flexión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C<br>Tetraparesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">E<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1739696.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Serie de pacientes con espondilitis anquilosante</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predisposition for spinal fracture in ankylosing spondylitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.A. 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