Revisión de los fracasos terapéuticos de la descompresión microvascular en la neuralgia del trigémino en un hospital terciario

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Se objetiva una elongación de las carótidas a nivel intracavernoso y su aproximación en la línea media, alteración vascular conocida como «kissing carótidas». B. Imágenes de tomografía craneal con la misma alteración vascular que la descrita previamente." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Ana Irigaray Echarri, M. Dolores Ollero García-Agulló, José Jorge Ortez Toro, Idoya Zazpe Cenoz" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "Irigaray Echarri" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M. 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RM craneal con contraste en proyecciones axial y sagital, respectivamente. No se aprecian aparentes restos tumorales que realcen con contraste ni mayores complicaciones (d y e). TC craneal en reconstrucción 3D. Podemos apreciar el abordaje quirúrgico empleado (f)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Fernando García Pérez, Ascensión Contreras Jiménez, Beatriz Agredano Ávila, José Masegosa González" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "García Pérez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ascensión" "apellidos" => "Contreras Jiménez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Beatriz" "apellidos" => "Agredano Ávila" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "José" "apellidos" => "Masegosa González" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2529849624000443" "doi" => "10.1016/j.neucie.2024.07.005" "estado" => "S200" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2529849624000443?idApp=UINPBA00004B" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1130147324000770?idApp=UINPBA00004B" "url" => "/11301473/unassign/S1130147324000770/v1_202407310421/es/main.assets" ] "es" => array:18 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Investigación clínica" "titulo" => "Revisión de los fracasos terapéuticos de la descompresión microvascular en la neuralgia del trigémino en un hospital terciario" "tieneTextoCompleto" => true "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Emilio González Martínez, Giancarlo Mattos-Piaggio, David Santamarta Gómez" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Emilio" "apellidos" => "González Martínez" "email" => array:1 [ 0 => "egonzalezmart@saludcastillayleon.es" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Giancarlo" "apellidos" => "Mattos-Piaggio" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "David" "apellidos" => "Santamarta Gómez" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario de León, León, España" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Review of therapeutic failures of microvascular decompression in trigeminal neuralgia at a tertiary hospital" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 526 "Ancho" => 2424 "Tamanyo" => 168217 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Caso ilustrativo. Mujer de 32 años con clínica de neuralgia del trigémino en rama V1 y V2 izquierda. (A) La secuencia altamente potenciada en T2 de la RM muestra la existencia de un conflicto neurovascular entre el V par craneal y la arteria cerebelosa superior. La técnica realizada fue la propuesta por Jannetta consistente en la identificación del conflicto (B) y su resolución mediante la interposición de teflón (C). Además, durante la intervención quirúrgica se identificó una estructura venosa que improntaba ligeramente el nervio. Flecha: arteria cerebelosa superior. Flecha punteada: vena petrosa. Asterisco: teflón." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa neuralgia del trigémino (NT) se caracteriza por un dolor facial agudo, paroxístico y lancinante irradiado a lo largo de la distribución de una o varias ramas del nervio trigémino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">1</a>. Las descripciones iniciales del conflicto neurovascular como mecanismo subyacente del dolor fueron realizadas por Dandy y Gardner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">2</a>. Sin embargo, no fue hasta cinco décadas después, cuando Jannetta popularizó la descompresión microvascular (DMV), siendo considerada desde entonces como una herramienta fundamental en el tratamiento de la NT refractaria al tratamiento médico. Un reciente metaanálisis concluyó que la tasa de éxito de la DMV en la NT es aproximadamente del 75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">3</a>. El alivio del dolor de la NT mediante la DMV ha hecho que este procedimiento quirúrgico sea reconocido como una de las intervenciones más gratificantes en la neurocirugía.Sin embargo, hasta un 40% de los pacientes presentan recurrencia del dolor a los 10 años tras el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">4</a>. Algunos factores de mal pronóstico descritos son: menor edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">5,6</a>, largo tiempo de evolución e intensidad preoperatoria del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">7–9</a>, presencia de compresión venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">8</a> o de aracnoiditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a>. La existencia de atrofia del nervio trigémino ha sido reportada como factor de buen pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">11</a>.El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en la DMV en la NT y analizar las causas que pudieron condicionar un fracaso terapéutico.Material y métodosPoblación de estudio y criterios de inclusiónEn este estudio fueron incluidos pacientes con NT e intervenidos mediante la técnica de la DMV entre los años 2004 y 2022 en el Hospital Universitario de León (León, España). Los criterios de inclusión fueron la existencia de una clínica compatible con NT tras ausencia de mejoría con tratamiento médico y/o reacciones medicamentosas adversas e identificación de conflicto neurovascular en la RM cerebral con un periodo de seguimiento mínimo de un año.Todos los pacientes fueron inicialmente valorados por un neurólogo, y remitidos a la consulta de Neurocirugía con un cuadro clínico compatible con NT; esto es, dolor facial agudo, paroxístico y lancinante irradiado a lo largo de la distribución de una o varias ramas del nervio trigémino. Además, se practicó una RM cerebral con secuencias altamente potenciadas en T2 con el objetivo de identificar la existencia de un conflicto neurovascular.Descripción de la técnica quirúrgicaLa técnica realizada fue la originalmente descrita por Jannetta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El ángulo ponto-cerebeloso fue abordado a través de un acceso retrosigmoideo ipsilateral, y se resolvió el conflicto neurovascular mediante la separación de ambas estructuras y la interposición de algún material no reabsorbible (teflón), o reabsorbible (músculo principalmente). Excepcionalmente, no se interpuso ningún material. Con el objetivo de conseguir una mejor exposición, se realizó una coagulación de la vena petrosa o un fresado del tubérculo suprameatal cuando fue necesario.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Recolección de datos y variables evaluadasPara el presente estudio, se revisaron con carácter retrospectivo las historias clínicas y se recogieron datos epidemiológicos (edad y sexo), antecedentes personales (tratamiento médico o la realización de alguna otra técnica de ablación), clínicos (tiempo de evolución del dolor, lateralidad, y ramas de irradiación) y causa de la indicación (fracaso de tratamiento médico, intolerancia a la medicación, o ambas). Además, se registraron detalles técnicos (material interpuesto y tipo de conflicto neurovascular).Seguimiento postoperatorio y clasificación de resultadosEl seguimiento y la valoración postoperatoria fue realizada por el neurocirujano responsable de manera ambulatoria al mes de la intervención, y posteriormente cada 6 meses.Los pacientes fueron clasificados en dos grupos según la respuesta a la intervención al final del periodo de seguimiento: un grupo con respuesta satisfactoria y otro con fracaso terapéutico. Esta clasificación se realizó mediante una adaptación de la escala de puntuación de intensidad del dolor del Instituto de Neurocirugía Barrow<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">12</a>. La respuesta satisfactoria a la DMV fue considerada cuando el paciente había experimentado un alivio completo del dolor sin necesidad de medicación (puntuación I), presentaba molestias controlables sin requerir medicación (puntuación II) o lograba un control adecuado del dolor con medicación (puntuación III). Por otro lado, se definió como fracaso terapéutico aquellos casos en los que el dolor no se controlaba adecuadamente con medicación (puntuación IV) o persistía sin alivio significativo (puntuación V). En este segundo grupo fueron diferenciados dos subgrupos: uno de persistencia del dolor en los que no había cambios en las características del dolor tras la DMV; y otro de recurrencia del dolor en quienes tras una respuesta satisfactoria inicial habían presentado una reaparición del dolor con características de NT.La valoración postoperatoria se realizó al año del procedimiento, y al final del periodo de seguimiento cuya fecha de conclusión fue la correspondiente al alta en la consulta o a fecha 1 de noviembre de 2023 en el grupo de respuesta satisfactoria, y a la fecha de la recurrencia del dolor en el grupo de fracaso terapéutico. Todos los pacientes pudieron completar el periodo de seguimiento.Análisis de segunda línea en pacientes con fracaso terapéuticoEn un segundo análisis en pacientes del grupo de fracaso terapéutico, se practicó una valoración de la segunda línea de tratamiento (reintervención quirúrgica, técnicas ablativas -radiofrecuencia o radiocirugía-, o abstención terapéutica). Nuevamente, fue recogida la valoración postoperatoria tras la reintervención una vez transcurrido el periodo de seguimiento como se realizó tras la primera intervención.Análisis estadísticoEl análisis estadístico se realizó con SPSS Statistics 29.0 (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation; Chicago, IL, Estados Unidos). Los resultados se expresaron en medias con desviaciones estándar y porcentajes. Las diferencias de medias entre los dos grupos se determinaron mediante el test t de Student para datos paramétricos y el test U de Mann-Whitney para datos no paramétricos. Las proporciones se compararon utilizando el test de Chi-cuadrado. La significación estadística se estableció en p<0,05.ResultadosPoblación de estudioEn el presente estudio fueron incluidos 31 pacientes sometidos a 38 procedimientos de DMV por NT (7 pacientes fueron reintervenidos tras el fracaso de la primera operación). Esta técnica fue realizada por 6 neurocirujanos diferentes. La edad media fue 58,5 años (rango 22-77 años) con predominio del sexo masculino (58,1%). El tiempo medio de evolución de los síntomas era 6,4 años (rango 6 meses-40 años) siendo las ramas V2 y V3 (46,7%) seguidas de V2 (20%), y el lado derecho (58,1%) lo más frecuentemente afectado. La principal causa de indicación quirúrgica fue la existencia de reacciones adversas y ausencia de respuesta a la medicación (38,7%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La mayoría de los pacientes seguían tratamiento médico para el control del dolor (96,9%), más frecuentemente en pluriterapia (90%) sobre monoterapia (10%). Algunos pacientes (25%) habían sido sometidos a otras técnicas ablativas no invasivas previas a la DMV.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Técnica quirúrgicaLa estructura que más frecuentemente causaba el conflicto neurovascular fue la arteria cerebelosa superior (54,8%), seguida por la arteria cerebelosa superior y vena petrosa (12,9%). El material interpuesto fue teflón (75,9%), aunque también se recurrió a músculo (10,3%), Ivalon® -esponja de acetal de polivinilo hidroxilado (3,4%), Merocel® -esponja de acetato de polivinilo (3,4%), Spongostan® -esponja de gelatina reabsorbible (3,4%), o nada (3,4%). En 2 pacientes no se interpuso ningún material ante la ausencia de conflicto neurovascular y ante el hallazgo intraoperatorio de un schwanoma trigeminal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Evaluación pronósticaEl 61,3% de los pacientes correspondieron al grupo de respuesta satisfactoria a la DMV (19 de 31 pacientes), y el 28,7% al grupo de fracaso terapéutico (12 de 31 pacientes). Ambos grupos presentaban un ligero predominio del sexo masculino, y el tiempo de evolución del dolor era similar. Sin embargo, la edad era significativamente mayor en el grupo de respuesta satisfactoria tras la DMV (61,5 vs. 51,7 años, p=0,028) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Al año de la intervención quirúrgica, el 80,6% de los pacientes (25 de 31 pacientes) habían presentado respuesta satisfactoria a la DMV, y el 16,1% de los pacientes (5 de 31) presentaban persistencia del dolor. En el 3,2% de los casos (1 de 31) se registró recurrencia del dolor durante el primer año.La respuesta satisfactoria a la DMV se mantuvo en el 73,1% de los pacientes (19 de 26 pacientes) durante todo el periodo de seguimiento con un tiempo medio de seguimiento 8±5,6 años. Por lo cual, se produjeron un 26,9% de recurrencias de dolor (7 de 26) con un tiempo medio hasta la recurrencia de 2,8±1,6 años.Análisis de pacientes con fracaso a la DMVEn el grupo de pacientes en quienes había fracasado la DMV (12 pacientes), el dolor neurálgico fue tratado mediante reintervención (3 pacientes) o radiofrecuencia (7 pacientes). En un caso se optó por seguimiento, y otro paciente con schwanoma trigeminal fue derivado a radiocirugía. Nuevamente, se realizó reintervención en varios pacientes en quienes el procedimiento de radiofrecuencia había fracasado (4 pacientes). Más de la mitad de los pacientes reintervenidos obtuvieron un buen control del dolor al final del periodo de seguimiento (4 de 7 pacientes).Tras revisar los datos clínicos, radiológicos e intraoperatorios, las causas del posible fracaso de la DMV pudieron ser identificadas. La mayoría de los casos de persistencia del dolor (4 de 5 casos) fueron debidos a un diagnóstico clínico y radiológico erróneo: un caso de esclerosis múltiple, un schwanoma trigeminal, un dolor facial atípico, y un paciente con ausencia de conflicto neurovascular. Mientras, los casos de recurrencia eran predominantemente (6 de 7 casos) pacientes en quienes la técnica quirúrgica posiblemente fue inadecuada. Este fracaso fue atribuido a la migración y formación de adherencias y granuloma del teflón (3 casos), a la posible reabsorción del implante en pacientes con injerto de músculo (2 casos), o a la ausencia de interposición de material con reaparición del conflicto neurovascular (1 caso). En varios pacientes la causa del fracaso no pudo ser identificada (2 casos) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>DiscusiónLos pacientes con neuralgia del trigémino suelen experimentar un proceso prolongado hasta obtener un diagnóstico preciso y alcanzar el alivio del dolor, durante el cual son frecuentes las recaídas y los fracasos terapéuticos. Además, algunas neuralgias faciales son erróneamente etiquetadas como NT, o sus causas insatisfactoriamente resueltas.La DMV ha demostrado resolver la NT en hasta el 90% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">9</a> con un rango de mejoría del dolor muy variable entre el 40 y el 70%. Esta variabilidad de respuesta a la intervención es debida a la heterogeneidad de factores epidemiológicos, clínicos, y anatómicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">9</a>. En nuestra serie de casos, la DMV obtuvo una respuesta satisfactoria en el control del dolor en el 80,6% al año de la intervención, y en el 61,3% al final del periodo de seguimiento (tiempo medio de seguimiento: 8 años). Doce pacientes presentaron fracaso de la DMV: 5 casos de dolor persistente y 7 casos de recurrencia del dolor. Nuestros resultados son similares a los descritos previamente en la literatura. En un extenso estudio realizado por Barker et al., el 75% de los pacientes estaban libres de dolor al año, y el porcentaje disminuía al 64% a los 10 años de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">8</a>.Factores de riesgo de fracaso terapéutico en la DMVAlgunos factores de riesgo de fracaso de la DMV descritos en la literatura han sido sexo femenino, pacientes jóvenes, y largo tiempo de evolución del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">8,13</a>. En nuestro estudio no se encontraron diferencias en cuanto al sexo entre los pacientes en quienes había fracasado el procedimiento y en los que había sido eficaz. Tampoco se detectaron diferencias en cuanto a la lateralidad o tiempo de evolución del dolor.El peor pronóstico en el sexo femenino se ha relacionado con un dolor neurálgico más intenso y un mayor nivel de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">8,11,14</a>. Sin embargo, esta hipótesis ha sido refutada por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">9</a>. En cuanto a la edad, pacientes jóvenes asocian un peor pronóstico por la ausencia de un conflicto neurovascular, y la existencia de aracnoiditis, más difícil de resolver quirúrgicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">15</a>. Además, la NT es primariamente una enfermedad del envejecimiento debido a la existencia de procesos arterioescleróticos que incrementan la tortuosidad vascular, condicionando la elongación arterial, y finalmente el conflicto neurovascular, fundamento de la fisiopatología del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">16</a>. Nuestros datos confirman esta relación entre el pronóstico y la edad, siendo 10 años mayor en pacientes con respuesta favorable a la DMV respecto a pacientes con ausencia de respuesta o recurrencia del dolor (61,5 vs. 51,7 años, p=0,028).Otro factor de mal pronóstico descrito en la literatura es el largo tiempo de evolución del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">14,17</a>, o la intensidad del dolor preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">9</a>. En nuestra casuística, el tiempo de evolución del dolor era similar entre el grupo de pacientes con respuesta satisfactoria y el de fracaso a la DMV. Los datos relativos a la intensidad del dolor preoperatorio no fueron recogidos.Identificación de tipos de fracaso terapéutico y causasEn el análisis de los resultados quirúrgicos a la DMV, es fundamental distinguir entre dos tipos de fracaso: ausencia de respuesta tras el procedimiento y la recurrencia del dolor. Un análisis pormenorizado de las posibles causas de fracaso del tratamiento muestra dos factores determinantes que pudieron condicionar un mal resultado quirúrgico en prácticamente todos los casos: el diagnóstico y la técnica quirúrgica. El error diagnóstico fue asociado con ausencia de respuesta tras la DMV. Mientras, pudimos observar que algunos factores relativos a la técnica quirúrgica pudieron ser motivo de recurrencia del dolor.Error diagnósticoEl diagnóstico de la NT esencial se apoya fundamentalmente en la clínica y la neuroimagen. El dolor es descrito como un dolor eléctrico, lancinante, y paroxístico irradiado en una o varias ramas del nervio trigémino, y frecuentemente desencadenado con maniobras masticatorias, deglutorias, o el simple contacto con la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">18</a>. Ocasionalmente puede ser confundido con otros tipos de algias faciales, y ser diferenciado requiere prestar atención a detalles como edad del paciente, tiempo de evolución, duración del ataque, localización, intensidad, factores desencadenantes y atenuantes del dolor, y síntomas que le acompañan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">19</a>. Uno de nuestros pacientes que fue sometida a DMV sin mejoría presentaba un dolor facial severo y continuo, etiquetado posteriormente como un dolor facial atípico por posible neuralgia aurículo-temporal. Este tipo de neuralgia presenta características comunes a la NT al tratarse muchas veces de un dolor severo, lancinante y paroxístico, pero su irradiación es hacia la región preauricular y sien, y se alivia con el bloqueo periférico con anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">20</a>.Los estudios de neuroimagen como la RM cerebral constituyen una herramienta diagnóstica fundamental. Las secuencias altamente potenciadas en T2 (SSFP i.e. Steady State Free Precession) ayudan a determinar la existencia de la compresión del nervio trigémino por una estructura vascular. Estas secuencias proporcionan un excelente contraste entre líquido cefalorraquídeo y estructuras próximas, permitiendo la reconstrucción multiplanar y la identificación del conflicto neurovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">21</a>. Esta compresión se produce habitualmente en la transición entre la mielina central y periférica conocida como zona de Redlich-Obersteiner, y es más frecuentemente sintomática cuando se asocia a atrofia y desplazamiento del nervio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">22</a>. Aunque todos los pacientes del estudio son sometidos a la realización de una RM cerebral con secuencia SSFP, algunas lesiones pueden no ser detectadas si no se administra contraste en la secuencia potenciada T1. Este hecho ocurrió en varios casos de nuestra serie: un paciente con un schwanoma trigeminal detectado durante el procedimiento y difícil de identificar en la RM dada su localización en el cavum de Meckel, un paciente diagnosticado de esclerosis múltiple en una RM cerebral con contraste realizada tras la ausencia de respuesta a la DMV, y otro paciente sin conflicto neurovascular no identificado adecuadamente al no practicarse una secuencia SSFP. Todos estos casos no presentaron mejoría del dolor al no manifestar un cuadro de NT esencial, habiéndose incurrido en un sesgo de selección.Técnica quirúrgica inadecuadaEl procedimiento de la DMV ha pivotado siempre sobre el principio de la resolución del conflicto neurovascular. La técnica que habitualmente hemos realizado ha sido la interposición de un material no reabsorbible, como teflón, y ocasionalmente material reabsorbible, como músculo. El teflón es el material originalmente propuesto por Jannetta, y constituye un material adecuado por su tolerancia, falta de reabsorción, y escasa movilización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">16,23,24</a>.La recurrencia del dolor fue vinculada en nuestro estudio a una técnica quirúrgica inadecuada. Esta hipótesis surge fundamentada en los hallazgos intraoperatorios en los pacientes reintervenidos.En nuestra serie, el material interpuesto fue muy variable, y aparte del teflón y músculo, se implantaron con buenos resultados y de manera excepcional Ivalon®, Merocel® y Spongostam®. Todos estos materiales han mostrado buenos resultados en el alivio del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">23,25</a>. Sin embargo, los pacientes de nuestra serie en quienes se interpuso músculo (2 de los 3 pacientes) en lugar de teflón (5 de los 22 pacientes) presentaron mayor riesgo de recurrencia del dolor, habiendo sido relacionado con el debilitamiento del propio injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">23,25</a>. Este hecho no es demostrable en nuestra serie ya que, al no haberse reintervenido y recogido los datos intraoperatorios de ninguno de los pacientes tratados con injerto de músculo, la recurrencia del dolor no puede atribuirse a su reabsorción.Algunos estudios han sugerido que los resultados clínicos obtenidos con el uso de teflón y músculo son comparables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">26</a>. Sin embargo, hasta la fecha no se ha realizado ninguna investigación que demuestre de manera concluyente la superioridad de un material sobre otro, siendo necesario estudios adicionales para identificar las diferencias entre estos materiales y su impacto en el resultado quirúrgico.A pesar de la teórica idoneidad y tolerancia del teflón, varios pacientes en nuestra serie con recurrencia del dolor tras la DMV habían sido tratados con este material. Algunos hallazgos intraoperatorios en las reintervenciones determinaron que la recurrencia del dolor pudo ser debida a la reaparición del conflicto neurovascular por migración del fragmento y a la formación de granuloma y adherencias alrededor del teflón. Todos estos hallazgos son causas conocidas de recurrencia del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">27</a>. Capelle et al. relacionaron la existencia de cambios inflamatorios crónicos, como granulomas y aracnoiditis, con pequeños sangrados dentro del teflón en el momento de la intervención, así como la migración de células inmunocompetentes dentro del material extraño capaces de producir una reacción a cuerpo extraño. Estos cambios son capaces de originar una inflamación granulomatosa crónica con calcificación y crecimiento pseudotumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">24</a>. Con el objetivo de minimizar la reacción inflamatoria y la migración de vasos, y dado que la simple resolución del conflicto neurovascular puede resultar insuficiente, como sucedió en un paciente de nuestra serie, se han descrito modificaciones de la técnica de Jannetta. El objetivo es asegurar de manera definitiva la resolución del conflicto afianzando la estructura vascular al tentorio con ayuda de un clip vascular o un colgajo del propio tentorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">27,28</a>. Sin embargo, los resultados quirúrgicos son muy similares a los reportados con la técnica original, constituyendo a día de hoy una alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">27</a>.Es relevante indicar que, en nuestro centro, la técnica ha sido practicada por 6 neurocirujanos diferentes a lo largo de 20 años, quienes han realizado técnicas y materiales muy diversos para la resolución del conflicto neurovascular. Este hecho ha dificultado la capacitación y homogeneidad de la técnica quirúrgica. La DMV es un procedimiento que exige una curva de aprendizaje donde la experiencia condicionará el índice de complicaciones y resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">29</a>. Por este motivo, es recomendable que la técnica sea desempeñada por unos pocos especialistas con el objetivo de maximizar la experiencia adquirida con el procedimiento.ConclusionesEn nuestra experiencia, hemos identificado dos factores que podrían contribuir al fracaso de la DMV: el error diagnóstico y la utilización de un material inadecuado para la resolución del conflicto neurovascular. Mientras que el error diagnóstico se asoció con la persistencia del dolor tras la intervención, la interposición de un material inadecuado podría haber sido la causa de la recurrencia del dolor. Por lo tanto, consideramos que, para optimizar los resultados de la DMV, es fundamental seleccionar minuciosamente los pacientes basándose en un diagnóstico clínico preciso y un estudio exhaustivo de neuroimagen. Asimismo, es recomendable realizar una técnica quirúrgica refinada e interponer un material adecuado como el teflón.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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A pesar de haberse descrito altas cifras de éxito, un significativo porcentaje de pacientes sufren fracaso terapéutico. MétodosEstudio observacional retrospectivo de pacientes con sospecha de NT y sometidos a DMV con el objetivo de identificar los factores que determinaron la persistencia y recurrencia del dolor. ResultadosEn el presente estudio fueron incluidos 31 pacientes sometidos a 38 procedimientos de DMV por NT (7 pacientes fueron reintervenidos tras el fracaso de la primera operación). La edad media fue 58,5 años con predominio del sexo masculino (58,1%). El tiempo medio de evolución del dolor era 6,4 años afectando principalmente ramas V2 y V3 (46,7%). El conflicto neurovascular más frecuentemente descrito fue con la arteria cerebelosa superior (54,8%), y fue resuelto generalmente con teflón (75,9%).En nuestra serie de casos, la DMV obtuvo control del dolor en el 80,6% al año de la intervención, y el 61,3% al final del periodo de seguimiento. Doce pacientes presentaron fracaso de la DMV: 5 casos de dolor persistente y 7 casos de recurrencia del dolor. Un análisis detallado de estos fracasos determinó un diagnóstico erróneo como causa de dolor persistente en 4 pacientes, mientras que la interposición de materiales inadecuados para la resolución del conflicto neurovascular pudo ser el motivo de la recurrencia del dolor en otros 6 pacientes. ConclusiónEn nuestro estudio, los fracasos terapéuticos pudieron ser atribuidos a dos factores principalmente: diagnóstico erróneo y la interposición de un material inadecuado. Estos factores deben considerarse en la optimización del manejo de la DMV en paciente con NT." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionMicrovascular decompression (MVD) is a non-ablative technique aimed at relieving pain in trigeminal neuralgia (TN) by resolving a neurovascular conflict. Despite reported high success rates, a significant percentage of patients experience therapeutic failure. MethodsRetrospective observational study of patients with suspected TN undergoing MVD was performed with the goal of identifying factors contributing to the persistence and recurrence of pain. ResultsIn the present study, 31 patients undergoing 38 MVD procedures for TN were included (7 patients underwent reoperation after the failure of the initial operation). The mean age was 58.5 years with a male predominance (58.1%). The mean duration of pain was 6.4 years, mainly affecting branches V2 and V3 (46.7%). The most frequently described neurovascular conflict was with the superior cerebellar artery (54.8%), predominantly resolved with Teflon (75.9%).In our case series, MVD achieved pain control in 80.6% of patients at one-year post-intervention and 61.3% at the end of the follow-up period. Twelve patients experienced MVD failure: 5 cases of persistent pain and 7 cases of pain recurrence. A detailed analysis of these failures identified misdiagnosis as the reason of persistent pain in 4 patients, while inadequate surgical technique could be the cause of pain recurrence in 6 patients. ConclusionIn our study, therapeutic failures could mainly be attributed to two factors: misdiagnosis or the use of inappropriate materials. These factors should be considered when optimizing the management of DMV in patients with NT." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 526 "Ancho" => 2424 "Tamanyo" => 168217 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Caso ilustrativo. Mujer de 32 años con clínica de neuralgia del trigémino en rama V1 y V2 izquierda. (A) La secuencia altamente potenciada en T2 de la RM muestra la existencia de un conflicto neurovascular entre el V par craneal y la arteria cerebelosa superior. La técnica realizada fue la propuesta por Jannetta consistente en la identificación del conflicto (B) y su resolución mediante la interposición de teflón (C). Además, durante la intervención quirúrgica se identificó una estructura venosa que improntaba ligeramente el nervio. Flecha: arteria cerebelosa superior. Flecha punteada: vena petrosa. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ambas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lateralidad (derecha) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distribución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V1-V2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V2-V3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V1-V2-V3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3703746.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos epidemiológicos y clínicos" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ACAI: arteria cerebelosa anteroinferior; ACS: arteria cerebelosa superior; VPS: vena petrosa superior." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conflicto neurovascular</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACS+VPS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VPS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACAI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACAI+VPS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria vertebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Schwanoma trigeminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Material interpuesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teflón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Músculo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Merocel® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ivalon® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Spongostan® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3703748.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "En 2 casos no se colocó ningún material al no identificarse intraoperatoriamente conflicto neurovascular." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos intraoperatorios" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DMV: descompresión microvascular." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta satisfactoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fracaso terapéutico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (media±desviación estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,5±12,8 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51,7±13,1 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,028 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo (masculino) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,532 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de evolución (media±desviación estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,2±8,8 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,7±6,5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,440 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lateralidad (derecha) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,727 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3703747.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos epidemiológicos y seguimiento según la respuesta a la DMV" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DMV: descompresión microvascular; NV: neurovascular." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.o caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posible causa del fracaso terapéutico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado DMV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos intraoperatorios reintervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta 2.a intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Error diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Schwanoma trigeminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esclerosis múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin cambios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor facial atípico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin cambios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de conflicto neurovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Músculo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Músculo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de material interpuesto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reaparición del conflicto NV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alivio del dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teflón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Granuloma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alivio del dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teflón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adhesiones y migración de vaso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alivio del dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teflón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reaparición del conflicto NV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alivio del dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No identificada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teflón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin cambios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teflón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3703745.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos hipotéticamente causales de fracaso a la DMV con descripción de los hallazgos intraoperatorios en los pacientes reintervenidos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS)" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cephalalgia." 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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuralgia del trig&#233;mino &#40;NT&#41; se caracteriza por un dolor facial agudo&#44; parox&#237;stico y lancinante irradiado a lo largo de la distribuci&#243;n de una o varias ramas del nervio trig&#233;mino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las descripciones iniciales del conflicto neurovascular como mecanismo subyacente del dolor fueron realizadas por Dandy y Gardner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no fue hasta cinco d&#233;cadas despu&#233;s&#44; cuando Jannetta populariz&#243; la descompresi&#243;n microvascular &#40;DMV&#41;&#44; siendo considerada desde entonces como una herramienta fundamental en el tratamiento de la NT refractaria al tratamiento m&#233;dico&#46; Un reciente metaan&#225;lisis concluy&#243; que la tasa de &#233;xito de la DMV en la NT es aproximadamente del 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El alivio del dolor de la NT mediante la DMV ha hecho que este procedimiento quir&#250;rgico sea reconocido como una de las intervenciones m&#225;s gratificantes en la neurocirug&#237;a&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; hasta un 40&#37; de los pacientes presentan recurrencia del dolor a los 10 a&#241;os tras el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Algunos factores de mal pron&#243;stico descritos son&#58; menor edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; largo tiempo de evoluci&#243;n e intensidad preoperatoria del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#44; presencia de compresi&#243;n venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o de aracnoiditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La existencia de atrofia del nervio trig&#233;mino ha sido reportada como factor de buen pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en la DMV en la NT y analizar las causas que pudieron condicionar un fracaso terap&#233;utico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Poblaci&#243;n de estudio y criterios de inclusi&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio fueron incluidos pacientes con NT e intervenidos mediante la t&#233;cnica de la DMV entre los a&#241;os 2004 y 2022 en el Hospital Universitario de Le&#243;n &#40;Le&#243;n&#44; Espa&#241;a&#41;&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron la existencia de una cl&#237;nica compatible con NT tras ausencia de mejor&#237;a con tratamiento m&#233;dico y&#47;o reacciones medicamentosas adversas e identificaci&#243;n de conflicto neurovascular en la RM cerebral con un periodo de seguimiento m&#237;nimo de un a&#241;o&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron inicialmente valorados por un neur&#243;logo&#44; y remitidos a la consulta de Neurocirug&#237;a con un cuadro cl&#237;nico compatible con NT&#59; esto es&#44; dolor facial agudo&#44; parox&#237;stico y lancinante irradiado a lo largo de la distribuci&#243;n de una o varias ramas del nervio trig&#233;mino&#46; Adem&#225;s&#44; se practic&#243; una RM cerebral con secuencias altamente potenciadas en T2 con el objetivo de identificar la existencia de un conflicto neurovascular&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Descripci&#243;n de la t&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica realizada fue la originalmente descrita por Jannetta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El &#225;ngulo ponto-cerebeloso fue abordado a trav&#233;s de un acceso retrosigmoideo ipsilateral&#44; y se resolvi&#243; el conflicto neurovascular mediante la separaci&#243;n de ambas estructuras y la interposici&#243;n de alg&#250;n material no reabsorbible &#40;tefl&#243;n&#41;&#44; o reabsorbible &#40;m&#250;sculo principalmente&#41;&#46; Excepcionalmente&#44; no se interpuso ning&#250;n material&#46; Con el objetivo de conseguir una mejor exposici&#243;n&#44; se realiz&#243; una coagulaci&#243;n de la vena petrosa o un fresado del tub&#233;rculo suprameatal cuando fue necesario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recolecci&#243;n de datos y variables evaluadas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el presente estudio&#44; se revisaron con car&#225;cter retrospectivo las historias cl&#237;nicas y se recogieron datos epidemiol&#243;gicos &#40;edad y sexo&#41;&#44; antecedentes personales &#40;tratamiento m&#233;dico o la realizaci&#243;n de alguna otra t&#233;cnica de ablaci&#243;n&#41;&#44; cl&#237;nicos &#40;tiempo de evoluci&#243;n del dolor&#44; lateralidad&#44; y ramas de irradiaci&#243;n&#41; y causa de la indicaci&#243;n &#40;fracaso de tratamiento m&#233;dico&#44; intolerancia a la medicaci&#243;n&#44; o ambas&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se registraron detalles t&#233;cnicos &#40;material interpuesto y tipo de conflicto neurovascular&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Seguimiento postoperatorio y clasificaci&#243;n de resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento y la valoraci&#243;n postoperatoria fue realizada por el neurocirujano responsable de manera ambulatoria al mes de la intervenci&#243;n&#44; y posteriormente cada 6 meses&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron clasificados en dos grupos seg&#250;n la respuesta a la intervenci&#243;n al final del periodo de seguimiento&#58; un grupo con respuesta satisfactoria y otro con fracaso terap&#233;utico&#46; Esta clasificaci&#243;n se realiz&#243; mediante una adaptaci&#243;n de la escala de puntuaci&#243;n de intensidad del dolor del Instituto de Neurocirug&#237;a Barrow<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La respuesta satisfactoria a la DMV fue considerada cuando el paciente hab&#237;a experimentado un alivio completo del dolor sin necesidad de medicaci&#243;n &#40;puntuaci&#243;n I&#41;&#44; presentaba molestias controlables sin requerir medicaci&#243;n &#40;puntuaci&#243;n II&#41; o lograba un control adecuado del dolor con medicaci&#243;n &#40;puntuaci&#243;n III&#41;&#46; Por otro lado&#44; se defini&#243; como fracaso terap&#233;utico aquellos casos en los que el dolor no se controlaba adecuadamente con medicaci&#243;n &#40;puntuaci&#243;n IV&#41; o persist&#237;a sin alivio significativo &#40;puntuaci&#243;n V&#41;&#46; En este segundo grupo fueron diferenciados dos subgrupos&#58; uno de persistencia del dolor en los que no hab&#237;a cambios en las caracter&#237;sticas del dolor tras la DMV&#59; y otro de recurrencia del dolor en quienes tras una respuesta satisfactoria inicial hab&#237;an presentado una reaparici&#243;n del dolor con caracter&#237;sticas de NT&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n postoperatoria se realiz&#243; al a&#241;o del procedimiento&#44; y al final del periodo de seguimiento cuya fecha de conclusi&#243;n fue la correspondiente al alta en la consulta o a fecha 1 de noviembre de 2023 en el grupo de respuesta satisfactoria&#44; y a la fecha de la recurrencia del dolor en el grupo de fracaso terap&#233;utico&#46; Todos los pacientes pudieron completar el periodo de seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis de segunda l&#237;nea en pacientes con fracaso terap&#233;utico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un segundo an&#225;lisis en pacientes del grupo de fracaso terap&#233;utico&#44; se practic&#243; una valoraci&#243;n de la segunda l&#237;nea de tratamiento &#40;reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; t&#233;cnicas ablativas -radiofrecuencia o radiocirug&#237;a-&#44; o abstenci&#243;n terap&#233;utica&#41;&#46; Nuevamente&#44; fue recogida la valoraci&#243;n postoperatoria tras la reintervenci&#243;n una vez transcurrido el periodo de seguimiento como se realiz&#243; tras la primera intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con SPSS Statistics 29&#46;0 &#40;IBM SPSS Statistics&#44; IBM Corporation&#59; Chicago&#44; IL&#44; Estados Unidos&#41;&#46; Los resultados se expresaron en medias con desviaciones est&#225;ndar y porcentajes&#46; Las diferencias de medias entre los dos grupos se determinaron mediante el test t de Student para datos param&#233;tricos y el test U de Mann-Whitney para datos no param&#233;tricos&#46; Las proporciones se compararon utilizando el test de Chi-cuadrado&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Poblaci&#243;n de estudio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio fueron incluidos 31 pacientes sometidos a 38 procedimientos de DMV por NT &#40;7 pacientes fueron reintervenidos tras el fracaso de la primera operaci&#243;n&#41;&#46; Esta t&#233;cnica fue realizada por 6 neurocirujanos diferentes&#46; La edad media fue 58&#44;5 a&#241;os &#40;rango 22-77 a&#241;os&#41; con predominio del sexo masculino &#40;58&#44;1&#37;&#41;&#46; El tiempo medio de evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas era 6&#44;4 a&#241;os &#40;rango 6 meses-40 a&#241;os&#41; siendo las ramas V2 y V3 &#40;46&#44;7&#37;&#41; seguidas de V2 &#40;20&#37;&#41;&#44; y el lado derecho &#40;58&#44;1&#37;&#41; lo m&#225;s frecuentemente afectado&#46; La principal causa de indicaci&#243;n quir&#250;rgica fue la existencia de reacciones adversas y ausencia de respuesta a la medicaci&#243;n &#40;38&#44;7&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes segu&#237;an tratamiento m&#233;dico para el control del dolor &#40;96&#44;9&#37;&#41;&#44; m&#225;s frecuentemente en pluriterapia &#40;90&#37;&#41; sobre monoterapia &#40;10&#37;&#41;&#46; Algunos pacientes &#40;25&#37;&#41; hab&#237;an sido sometidos a otras t&#233;cnicas ablativas no invasivas previas a la DMV&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estructura que m&#225;s frecuentemente causaba el conflicto neurovascular fue la arteria cerebelosa superior &#40;54&#44;8&#37;&#41;&#44; seguida por la arteria cerebelosa superior y vena petrosa &#40;12&#44;9&#37;&#41;&#46; El material interpuesto fue tefl&#243;n &#40;75&#44;9&#37;&#41;&#44; aunque tambi&#233;n se recurri&#243; a m&#250;sculo &#40;10&#44;3&#37;&#41;&#44; Ivalon&#174; -esponja de acetal de polivinilo hidroxilado &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#44; Merocel&#174; -esponja de acetato de polivinilo &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#44; Spongostan&#174; -esponja de gelatina reabsorbible &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#44; o nada &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#46; En 2 pacientes no se interpuso ning&#250;n material ante la ausencia de conflicto neurovascular y ante el hallazgo intraoperatorio de un schwanoma trigeminal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Evaluaci&#243;n pron&#243;stica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 61&#44;3&#37; de los pacientes correspondieron al grupo de respuesta satisfactoria a la DMV &#40;19 de 31 pacientes&#41;&#44; y el 28&#44;7&#37; al grupo de fracaso terap&#233;utico &#40;12 de 31 pacientes&#41;&#46; Ambos grupos presentaban un ligero predominio del sexo masculino&#44; y el tiempo de evoluci&#243;n del dolor era similar&#46; Sin embargo&#44; la edad era significativamente mayor en el grupo de respuesta satisfactoria tras la DMV &#40;61&#44;5 vs&#46; 51&#44;7 a&#241;os&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;028&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al a&#241;o de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; el 80&#44;6&#37; de los pacientes &#40;25 de 31 pacientes&#41; hab&#237;an presentado respuesta satisfactoria a la DMV&#44; y el 16&#44;1&#37; de los pacientes &#40;5 de 31&#41; presentaban persistencia del dolor&#46; En el 3&#44;2&#37; de los casos &#40;1 de 31&#41; se registr&#243; recurrencia del dolor durante el primer a&#241;o&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta satisfactoria a la DMV se mantuvo en el 73&#44;1&#37; de los pacientes &#40;19 de 26 pacientes&#41; durante todo el periodo de seguimiento con un tiempo medio de seguimiento 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;6 a&#241;os&#46; Por lo cual&#44; se produjeron un 26&#44;9&#37; de recurrencias de dolor &#40;7 de 26&#41; con un tiempo medio hasta la recurrencia de 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">An&#225;lisis de pacientes con fracaso a la DMV</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de pacientes en quienes hab&#237;a fracasado la DMV &#40;12 pacientes&#41;&#44; el dolor neur&#225;lgico fue tratado mediante reintervenci&#243;n &#40;3 pacientes&#41; o radiofrecuencia &#40;7 pacientes&#41;&#46; En un caso se opt&#243; por seguimiento&#44; y otro paciente con schwanoma trigeminal fue derivado a radiocirug&#237;a&#46; Nuevamente&#44; se realiz&#243; reintervenci&#243;n en varios pacientes en quienes el procedimiento de radiofrecuencia hab&#237;a fracasado &#40;4 pacientes&#41;&#46; M&#225;s de la mitad de los pacientes reintervenidos obtuvieron un buen control del dolor al final del periodo de seguimiento &#40;4 de 7 pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras revisar los datos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos e intraoperatorios&#44; las causas del posible fracaso de la DMV pudieron ser identificadas&#46; La mayor&#237;a de los casos de persistencia del dolor &#40;4 de 5 casos&#41; fueron debidos a un diagn&#243;stico cl&#237;nico y radiol&#243;gico err&#243;neo&#58; un caso de esclerosis m&#250;ltiple&#44; un schwanoma trigeminal&#44; un dolor facial at&#237;pico&#44; y un paciente con ausencia de conflicto neurovascular&#46; Mientras&#44; los casos de recurrencia eran predominantemente &#40;6 de 7 casos&#41; pacientes en quienes la t&#233;cnica quir&#250;rgica posiblemente fue inadecuada&#46; Este fracaso fue atribuido a la migraci&#243;n y formaci&#243;n de adherencias y granuloma del tefl&#243;n &#40;3 casos&#41;&#44; a la posible reabsorci&#243;n del implante en pacientes con injerto de m&#250;sculo &#40;2 casos&#41;&#44; o a la ausencia de interposici&#243;n de material con reaparici&#243;n del conflicto neurovascular &#40;1 caso&#41;&#46; En varios pacientes la causa del fracaso no pudo ser identificada &#40;2 casos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con neuralgia del trig&#233;mino suelen experimentar un proceso prolongado hasta obtener un diagn&#243;stico preciso y alcanzar el alivio del dolor&#44; durante el cual son frecuentes las reca&#237;das y los fracasos terap&#233;uticos&#46; Adem&#225;s&#44; algunas neuralgias faciales son err&#243;neamente etiquetadas como NT&#44; o sus causas insatisfactoriamente resueltas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DMV ha demostrado resolver la NT en hasta el 90&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> con un rango de mejor&#237;a del dolor muy variable entre el 40 y el 70&#37;&#46; Esta variabilidad de respuesta a la intervenci&#243;n es debida a la heterogeneidad de factores epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos&#44; y anat&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En nuestra serie de casos&#44; la DMV obtuvo una respuesta satisfactoria en el control del dolor en el 80&#44;6&#37; al a&#241;o de la intervenci&#243;n&#44; y en el 61&#44;3&#37; al final del periodo de seguimiento &#40;tiempo medio de seguimiento&#58; 8 a&#241;os&#41;&#46; Doce pacientes presentaron fracaso de la DMV&#58; 5 casos de dolor persistente y 7 casos de recurrencia del dolor&#46; Nuestros resultados son similares a los descritos previamente en la literatura&#46; En un extenso estudio realizado por Barker et al&#46;&#44; el 75&#37; de los pacientes estaban libres de dolor al a&#241;o&#44; y el porcentaje disminu&#237;a al 64&#37; a los 10 a&#241;os de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Factores de riesgo de fracaso terap&#233;utico en la DMV</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos factores de riesgo de fracaso de la DMV descritos en la literatura han sido sexo femenino&#44; pacientes j&#243;venes&#44; y largo tiempo de evoluci&#243;n del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13</span></a>&#46; En nuestro estudio no se encontraron diferencias en cuanto al sexo entre los pacientes en quienes hab&#237;a fracasado el procedimiento y en los que hab&#237;a sido eficaz&#46; Tampoco se detectaron diferencias en cuanto a la lateralidad o tiempo de evoluci&#243;n del dolor&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El peor pron&#243;stico en el sexo femenino se ha relacionado con un dolor neur&#225;lgico m&#225;s intenso y un mayor nivel de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta hip&#243;tesis ha sido refutada por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En cuanto a la edad&#44; pacientes j&#243;venes asocian un peor pron&#243;stico por la ausencia de un conflicto neurovascular&#44; y la existencia de aracnoiditis&#44; m&#225;s dif&#237;cil de resolver quir&#250;rgicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la NT es primariamente una enfermedad del envejecimiento debido a la existencia de procesos arterioescler&#243;ticos que incrementan la tortuosidad vascular&#44; condicionando la elongaci&#243;n arterial&#44; y finalmente el conflicto neurovascular&#44; fundamento de la fisiopatolog&#237;a del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Nuestros datos confirman esta relaci&#243;n entre el pron&#243;stico y la edad&#44; siendo 10 a&#241;os mayor en pacientes con respuesta favorable a la DMV respecto a pacientes con ausencia de respuesta o recurrencia del dolor &#40;61&#44;5 vs&#46; 51&#44;7 a&#241;os&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;028&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor de mal pron&#243;stico descrito en la literatura es el largo tiempo de evoluci&#243;n del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a>&#44; o la intensidad del dolor preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En nuestra casu&#237;stica&#44; el tiempo de evoluci&#243;n del dolor era similar entre el grupo de pacientes con respuesta satisfactoria y el de fracaso a la DMV&#46; Los datos relativos a la intensidad del dolor preoperatorio no fueron recogidos&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Identificaci&#243;n de tipos de fracaso terap&#233;utico y causas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de los resultados quir&#250;rgicos a la DMV&#44; es fundamental distinguir entre dos tipos de fracaso&#58; ausencia de respuesta tras el procedimiento y la recurrencia del dolor&#46; Un an&#225;lisis pormenorizado de las posibles causas de fracaso del tratamiento muestra dos factores determinantes que pudieron condicionar un mal resultado quir&#250;rgico en pr&#225;cticamente todos los casos&#58; el diagn&#243;stico y la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; El error diagn&#243;stico fue asociado con ausencia de respuesta tras la DMV&#46; Mientras&#44; pudimos observar que algunos factores relativos a la t&#233;cnica quir&#250;rgica pudieron ser motivo de recurrencia del dolor&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Error diagn&#243;stico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la NT esencial se apoya fundamentalmente en la cl&#237;nica y la neuroimagen&#46; El dolor es descrito como un dolor el&#233;ctrico&#44; lancinante&#44; y parox&#237;stico irradiado en una o varias ramas del nervio trig&#233;mino&#44; y frecuentemente desencadenado con maniobras masticatorias&#44; deglutorias&#44; o el simple contacto con la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Ocasionalmente puede ser confundido con otros tipos de algias faciales&#44; y ser diferenciado requiere prestar atenci&#243;n a detalles como edad del paciente&#44; tiempo de evoluci&#243;n&#44; duraci&#243;n del ataque&#44; localizaci&#243;n&#44; intensidad&#44; factores desencadenantes y atenuantes del dolor&#44; y s&#237;ntomas que le acompa&#241;an<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Uno de nuestros pacientes que fue sometida a DMV sin mejor&#237;a presentaba un dolor facial severo y continuo&#44; etiquetado posteriormente como un dolor facial at&#237;pico por posible neuralgia aur&#237;culo-temporal&#46; Este tipo de neuralgia presenta caracter&#237;sticas comunes a la NT al tratarse muchas veces de un dolor severo&#44; lancinante y parox&#237;stico&#44; pero su irradiaci&#243;n es hacia la regi&#243;n preauricular y sien&#44; y se alivia con el bloqueo perif&#233;rico con anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de neuroimagen como la RM cerebral constituyen una herramienta diagn&#243;stica fundamental&#46; Las secuencias altamente potenciadas en T2 &#40;SSFP i&#46;e&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Steady State Free Precession</span>&#41; ayudan a determinar la existencia de la compresi&#243;n del nervio trig&#233;mino por una estructura vascular&#46; Estas secuencias proporcionan un excelente contraste entre l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo y estructuras pr&#243;ximas&#44; permitiendo la reconstrucci&#243;n multiplanar y la identificaci&#243;n del conflicto neurovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta compresi&#243;n se produce habitualmente en la transici&#243;n entre la mielina central y perif&#233;rica conocida como zona de Redlich-Obersteiner&#44; y es m&#225;s frecuentemente sintom&#225;tica cuando se asocia a atrofia y desplazamiento del nervio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Aunque todos los pacientes del estudio son sometidos a la realizaci&#243;n de una RM cerebral con secuencia SSFP&#44; algunas lesiones pueden no ser detectadas si no se administra contraste en la secuencia potenciada T1&#46; Este hecho ocurri&#243; en varios casos de nuestra serie&#58; un paciente con un schwanoma trigeminal detectado durante el procedimiento y dif&#237;cil de identificar en la RM dada su localizaci&#243;n en el cavum de Meckel&#44; un paciente diagnosticado de esclerosis m&#250;ltiple en una RM cerebral con contraste realizada tras la ausencia de respuesta a la DMV&#44; y otro paciente sin conflicto neurovascular no identificado adecuadamente al no practicarse una secuencia SSFP&#46; Todos estos casos no presentaron mejor&#237;a del dolor al no manifestar un cuadro de NT esencial&#44; habi&#233;ndose incurrido en un sesgo de selecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">T&#233;cnica quir&#250;rgica inadecuada</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento de la DMV ha pivotado siempre sobre el principio de la resoluci&#243;n del conflicto neurovascular&#46; La t&#233;cnica que habitualmente hemos realizado ha sido la interposici&#243;n de un material no reabsorbible&#44; como tefl&#243;n&#44; y ocasionalmente material reabsorbible&#44; como m&#250;sculo&#46; El tefl&#243;n es el material originalmente propuesto por Jannetta&#44; y constituye un material adecuado por su tolerancia&#44; falta de reabsorci&#243;n&#44; y escasa movilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recurrencia del dolor fue vinculada en nuestro estudio a una t&#233;cnica quir&#250;rgica inadecuada&#46; Esta hip&#243;tesis surge fundamentada en los hallazgos intraoperatorios en los pacientes reintervenidos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; el material interpuesto fue muy variable&#44; y aparte del tefl&#243;n y m&#250;sculo&#44; se implantaron con buenos resultados y de manera excepcional Ivalon&#174;&#44; Merocel&#174; y Spongostam&#174;&#46; Todos estos materiales han mostrado buenos resultados en el alivio del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los pacientes de nuestra serie en quienes se interpuso m&#250;sculo &#40;2 de los 3 pacientes&#41; en lugar de tefl&#243;n &#40;5 de los 22 pacientes&#41; presentaron mayor riesgo de recurrencia del dolor&#44; habiendo sido relacionado con el debilitamiento del propio injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#46; Este hecho no es demostrable en nuestra serie ya que&#44; al no haberse reintervenido y recogido los datos intraoperatorios de ninguno de los pacientes tratados con injerto de m&#250;sculo&#44; la recurrencia del dolor no puede atribuirse a su reabsorci&#243;n&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han sugerido que los resultados cl&#237;nicos obtenidos con el uso de tefl&#243;n y m&#250;sculo son comparables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha no se ha realizado ninguna investigaci&#243;n que demuestre de manera concluyente la superioridad de un material sobre otro&#44; siendo necesario estudios adicionales para identificar las diferencias entre estos materiales y su impacto en el resultado quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la te&#243;rica idoneidad y tolerancia del tefl&#243;n&#44; varios pacientes en nuestra serie con recurrencia del dolor tras la DMV hab&#237;an sido tratados con este material&#46; Algunos hallazgos intraoperatorios en las reintervenciones determinaron que la recurrencia del dolor pudo ser debida a la reaparici&#243;n del conflicto neurovascular por migraci&#243;n del fragmento y a la formaci&#243;n de granuloma y adherencias alrededor del tefl&#243;n&#46; Todos estos hallazgos son causas conocidas de recurrencia del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Capelle et al&#46; relacionaron la existencia de cambios inflamatorios cr&#243;nicos&#44; como granulomas y aracnoiditis&#44; con peque&#241;os sangrados dentro del tefl&#243;n en el momento de la intervenci&#243;n&#44; as&#237; como la migraci&#243;n de c&#233;lulas inmunocompetentes dentro del material extra&#241;o capaces de producir una reacci&#243;n a cuerpo extra&#241;o&#46; Estos cambios son capaces de originar una inflamaci&#243;n granulomatosa cr&#243;nica con calcificaci&#243;n y crecimiento pseudotumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Con el objetivo de minimizar la reacci&#243;n inflamatoria y la migraci&#243;n de vasos&#44; y dado que la simple resoluci&#243;n del conflicto neurovascular puede resultar insuficiente&#44; como sucedi&#243; en un paciente de nuestra serie&#44; se han descrito modificaciones de la t&#233;cnica de Jannetta&#46; El objetivo es asegurar de manera definitiva la resoluci&#243;n del conflicto afianzando la estructura vascular al tentorio con ayuda de un clip vascular o un colgajo del propio tentorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los resultados quir&#250;rgicos son muy similares a los reportados con la t&#233;cnica original&#44; constituyendo a d&#237;a de hoy una alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es relevante indicar que&#44; en nuestro centro&#44; la t&#233;cnica ha sido practicada por 6 neurocirujanos diferentes a lo largo de 20 a&#241;os&#44; quienes han realizado t&#233;cnicas y materiales muy diversos para la resoluci&#243;n del conflicto neurovascular&#46; Este hecho ha dificultado la capacitaci&#243;n y homogeneidad de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; La DMV es un procedimiento que exige una curva de aprendizaje donde la experiencia condicionar&#225; el &#237;ndice de complicaciones y resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por este motivo&#44; es recomendable que la t&#233;cnica sea desempe&#241;ada por unos pocos especialistas con el objetivo de maximizar la experiencia adquirida con el procedimiento&#46;</p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; hemos identificado dos factores que podr&#237;an contribuir al fracaso de la DMV&#58; el error diagn&#243;stico y la utilizaci&#243;n de un material inadecuado para la resoluci&#243;n del conflicto neurovascular&#46; Mientras que el error diagn&#243;stico se asoci&#243; con la persistencia del dolor tras la intervenci&#243;n&#44; la interposici&#243;n de un material inadecuado podr&#237;a haber sido la causa de la recurrencia del dolor&#46; Por lo tanto&#44; consideramos que&#44; para optimizar los resultados de la DMV&#44; es fundamental seleccionar minuciosamente los pacientes bas&#225;ndose en un diagn&#243;stico cl&#237;nico preciso y un estudio exhaustivo de neuroimagen&#46; Asimismo&#44; es recomendable realizar una t&#233;cnica quir&#250;rgica refinada e interponer un material adecuado como el tefl&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La descompresi&#243;n microvascular &#40;DMV&#41; es una t&#233;cnica no ablativa dirigida a aliviar el dolor en la neuralgia del trig&#233;mino &#40;NT&#41; mediante la resoluci&#243;n del conflicto neurovascular&#46; A pesar de haberse descrito altas cifras de &#233;xito&#44; un significativo porcentaje de pacientes sufren fracaso terap&#233;utico&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional retrospectivo de pacientes con sospecha de NT y sometidos a DMV con el objetivo de identificar los factores que determinaron la persistencia y recurrencia del dolor&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el presente estudio fueron incluidos 31 pacientes sometidos a 38 procedimientos de DMV por NT &#40;7 pacientes fueron reintervenidos tras el fracaso de la primera operaci&#243;n&#41;&#46; La edad media fue 58&#44;5 a&#241;os con predominio del sexo masculino &#40;58&#44;1&#37;&#41;&#46; El tiempo medio de evoluci&#243;n del dolor era 6&#44;4 a&#241;os afectando principalmente ramas V2 y V3 &#40;46&#44;7&#37;&#41;&#46; El conflicto neurovascular m&#225;s frecuentemente descrito fue con la arteria cerebelosa superior &#40;54&#44;8&#37;&#41;&#44; y fue resuelto generalmente con tefl&#243;n &#40;75&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En nuestra serie de casos&#44; la DMV obtuvo control del dolor en el 80&#44;6&#37; al a&#241;o de la intervenci&#243;n&#44; y el 61&#44;3&#37; al final del periodo de seguimiento&#46; Doce pacientes presentaron fracaso de la DMV&#58; 5 casos de dolor persistente y 7 casos de recurrencia del dolor&#46; Un an&#225;lisis detallado de estos fracasos determin&#243; un diagn&#243;stico err&#243;neo como causa de dolor persistente en 4 pacientes&#44; mientras que la interposici&#243;n de materiales inadecuados para la resoluci&#243;n del conflicto neurovascular pudo ser el motivo de la recurrencia del dolor en otros 6 pacientes&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; los fracasos terap&#233;uticos pudieron ser atribuidos a dos factores principalmente&#58; diagn&#243;stico err&#243;neo y la interposici&#243;n de un material inadecuado&#46; Estos factores deben considerarse en la optimizaci&#243;n del manejo de la DMV en paciente con NT&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de evoluci&#243;n &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Motivo de indicaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ambas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lateralidad &#40;derecha&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Distribuci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Conflicto neurovascular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Material interpuesto</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tefl&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#250;sculo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ivalon&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Spongostan&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta satisfactoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fracaso terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;1 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;028&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo &#40;masculino&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;532&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de evoluci&#243;n &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;440&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lateralidad &#40;derecha&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">63&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;727&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posible causa del fracaso terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado DMV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos intraoperatorios reintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Error diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Schwanoma trigeminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esclerosis m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin cambios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor facial at&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin cambios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de conflicto neurovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnica quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#250;sculo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#250;sculo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de material interpuesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reaparici&#243;n del conflicto NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alivio del dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Granuloma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alivio del dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tefl&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adhesiones y migraci&#243;n de vaso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alivio del dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reaparici&#243;n del conflicto NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alivio del dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No identificada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin cambios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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