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C) Positividad intensa de centro neurofibrilar (sinaptofisina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x20). D) Positividad intensa de rosetas y células tumorales (S100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x20).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Bernardino Choque Cuba, José Manuel Ortega Zufiría, Pedro Domingo Poveda Núñez, Noemí Lomillos Prieto, Mario Sierra Rodríguez, Martin Tamarit Degenhardt, Remedios López Serrano, Juan Carlos Gómez Angulo Giner, José Antonio Aramburu González" "autores" => array:9 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Bernardino" "apellidos" => "Choque Cuba" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "José Manuel" "apellidos" => "Ortega Zufiría" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Pedro Domingo" "apellidos" => "Poveda Núñez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Noemí" "apellidos" => "Lomillos Prieto" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Mario" "apellidos" => "Sierra Rodríguez" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Martin" "apellidos" => "Tamarit Degenhardt" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Remedios" "apellidos" => "López Serrano" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Juan Carlos" 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A) TC craneal de ingreso. B y C) RM craneal previa a la cirugía. D) TC craneal de control previa a la cirugía en la que se objetiva aumento del tamaño del higroma subdural derecho.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quistes aracnoideos son lesiones quísticas benignas generalmente asintomáticas que pueden aparecer en cualquier región en la que existan células aracnoideas. La aparición de higromas es una complicación conocida aunque rara en los pacientes con quistes aracnoideos. Se desconoce su incidencia real y para su manejo se han descrito distintas estrategias terapéuticas. Describimos el manejo terapéutico de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de un año que acudió a urgencias por vómitos e irritabilidad y en el que se descartaron causas sistémicas. En la exploración se encontró la fontanela anterior permeable y ligeramente abombada; el resto de la exploración fue estrictamente normal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó TC craneal urgente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) que objetivó probable quiste aracnoideo temporal derecho junto con colecciones subdurales de pequeño tamaño bilaterales, sin imagen compatible con sangrado. Los padres del niño negaron traumatismo de ningún tipo en los últimos meses. El paciente fue ingresado para realización de RM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), que descartó la presencia de sangrado u otras lesiones. Se decidió, inicialmente, observación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez días después presentó episodios de vómitos, mayor irritabilidad y paresia del VI par craneal derecho. Se realizó TC craneal que objetivó aumento del tamaño del higroma derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D). Fue intervenido de forma urgente mediante la realización de trépanos para evacuación del higroma y colocación de drenaje subdural. Después se encontró asintomático.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su ingreso precisó aperturas del drenaje cuando la presión intracraneal superaba los 20 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Era imposible mantener cerrado el drenaje sin aumento de la presión por encima de esos niveles. Reapareció su clínica previa. Fue intervenido quirúrgicamente mediante fenestración microquirúrgica del quiste aracnoideo a las cisternas basales y aracnoidoplastia. Después el paciente siguió un curso inicial satisfactorio sin reaparición de su sintomatología, con TC craneal que objetivó persistencia de colección subdural de menor tamaño que la anterior, sin aparición de complicaciones.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una semana después presentó nuevamente episodios de irritabilidad, vómitos y paresia del VI par craneal con aumento de la colección en la TC. Se realizó nuevo intento de fenestración del quiste aracnoideo y retirada de la aracnoidoplastia, sin éxito, por lo que se colocó válvula cistoperitoneal con sistema antisifón. El paciente fue dado de alta. Precisó reingreso al mes por dehiscencia de la herida quirúrgica, fístula del líquido cefalorraquídeo e infección del sistema valvular. Se retiró el sistema, se colocó un drenaje ventricular externo y se pautó tratamiento antibiótico. Inicialmente el paciente precisó aperturas frecuentes del drenaje. Tras completar el tratamiento y comprobar la ausencia de sintomatología a pesar de mantener el drenaje cerrado, se procedió a su retirada definitiva.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso clínico 2</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 3 años que acudió a urgencias tras traumatismo craneoencefálico, cefalea y vómitos de varios días de evolución con exploración anodina. Se realizó TC craneal que objetivó la presencia de quiste aracnoideo temporal izquierdo e higroma asociado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El diagnóstico se confirmó después mediante RM. Se mantuvo inicialmente una actitud conservadora. El paciente acudió de nuevo a urgencias con mayor cefalea y vómitos. Se objetivó papiledema bilateral en la exploración, sin cambios en la TC. Fue intervenido mediante la realización de trépanos evacuadores y unos días después mediante fenestración microquirúrgica a las cisternas de la base, que inicialmente fue exitosa. Sin embargo, la reaparición de los síntomas de hipertensión intracraneal hicieron necesaria la colocación de una válvula cistoperitoneal definitiva.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quistes aracnoideos representan el 1% de las lesiones intracraneales ocupantes de espacio y pueden aparecer en cualquier región del sistema nervioso con células aracnoideas; su localización más frecuente es la fosa media. Aparecen con mayor frecuencia en niños, varones y en el lado izquierdo. La mayoría son de origen congénito, resultado de la duplicación anómala de la endomeninge durante el desarrollo del tubo neural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aunque se han descrito casos originados tras traumatismos o enfermedades inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los casos se diagnostican de forma incidental, aunque pueden presentar sintomatología en forma de cefalea, epilepsia, macrocrania asimétrica, focalidad neurológica, etc. En otras ocasiones pueden complicarse debido a la aparición de hematomas subdurales por sangrado de vasos leptomeníngeos del quiste o por la rotura de su pared, con aparición de higromas. Estos últimos son mucho más infrecuentes y es imposible determinar su prevalencia en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocurren tras la rotura de la pared del quiste que lo comunica con el espacio subdural. Si bien se han descrito casos de rotura espontánea, la mayoría se producen tras un traumatismo craneoencefálico, una maniobra de Valsalva prolongada o tras cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>. Estos mecanismos pueden producir una laceración de la pared por contacto con estructuras adyacentes óseas o durales. Otra posible explicación es la rotura del quiste al espacio subaracnoideo con aumento del volumen de líquido cefalorraquídeo intraquístico y de la presión, lo que provocaría la rotura de la pared al espacio subdural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La aparición de un mecanismo valvular en la pared impide el retorno del líquido al quiste y produce su acumulación progresiva en el espacio subdural.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo terapéutico sigue siendo controvertido. En el pasado se apoyó la idea de tratar de forma activa todos los casos sintomáticos mediante fenestración o colocación de sistemas de derivación del líquido cefalorraquídeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, aunque estas técnicas se pueden asociar a complicaciones importantes que no deben ser tomadas a la ligera.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las series recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> muestran el curso benigno de las colecciones subdurales asociadas a la rotura de quistes aracnoideos, incluso en aquellos pacientes sintomáticos (paresia del <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> par craneal, papiledema, macrocrania progresiva…) con resolución completa del cuadro de forma espontánea sin importar el tamaño o el efecto de masa producido por el higroma o el quiste. Por ello, se recomienda comenzar con una actitud conservadora y reservar el tratamiento quirúrgico para aquellos casos con sintomatología especialmente severa, cuando no se soluciona tras un tratamiento conservador o cuando se produce un aumento del tamaño del higroma, del quiste o del efecto masa sobre el cerebro. Hasta el momento no se ha descrito ninguna curación espontánea del proceso tras infección, como en nuestro caso, que pensamos que ocurrió probablemente por fibrosis de las leptomeninges, que cerraron el poro de la pared quística.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en otra de las series más largas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se consiguió la resolución del cuadro solo con tratamiento conservador en 5 de los 7 casos en los que se intentó. Los propios autores asumían que probablemente su tolerancia en cuanto a la gravedad de los síntomas del paciente fue menor que la de otros grupos, lo que influyó en su resultado.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del tratamiento conservador se ha descrito el uso de la acetazolamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> tanto en el manejo inicial como tras la recidiva de los higromas subdurales, con conclusiones dispares. No obstante, debido a su curso generalmente benigno es imposible conocer la efectividad de esta terapia hoy en día.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen múltiples opciones en aquellos casos en los que se opta por el tratamiento quirúrgico:</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Trépanos evacuadores:</span> es un método eficaz en el caso de los hematomas subdurales secundarios a quistes aracnoideos. Sin embargo, la causa de los higromas es una comunicación entre el quiste aracnoideo y el espacio subdural que persiste tras la evacuación del higroma. Esto produce la recidiva de la colección en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Derivación cistoperitoneal:</span> en general es efectiva para los quistes con bajo riesgo quirúrgico y pocas complicaciones inmediatas. Se han utilizado también sistemas de derivación subduroperitoneales con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, aunque podrían favorecer la persistencia de la fístula y la dependencia del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, en la actualidad existe una tendencia a evitar la colocación de sistemas valvulares debido a los problemas que pueden originar a largo plazo, como el sobredrenaje, el síndrome de ventrículos en hendidura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, la dependencia del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span>, las infecciones, etc. Por ello, la mayoría de los autores recomiendan utilizar inicialmente la fenestración del quiste.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fenestración endoscópica del quiste:</span> es una técnica poco invasiva, pero ofrece un difícil control del sangrado de los pequeños vasos que existen dentro del quiste o en su pared<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Craniectomía y fenestración microquirúrgica:</span> permite la fenestración del quiste al sistema aracnoideo con mejor control del sangrado de los pequeños vasos intraquísticos.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para algunos autores la fenestración del quiste a las cisternas basales es solo el primer paso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La persistencia de la comunicación entre el quiste y el espacio subdural puede provocar la entrada de líquido cefalorraquídeo a este espacio desde las cisternas de la base. Por ello, recomiendan, además, la interrupción de esta comunicación mediante aracnoidoplastia para evitar la recidiva. En el caso 1 se realizó este procedimiento sin éxito: pudo ser origen, incluso, de un mecanismo valvular que empeoró la situación.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente que los pacientes necesiten varias técnicas distintas para solucionar el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Maher et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> recogieron un total de 28 casos publicados en los que se utilizaron técnicas de fenestración. En casi un tercio de los pacientes se colocó una válvula como tratamiento definitivo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de higromas subdurales por rotura de la pared de un quiste aracnoideo es un evento muy infrecuente. En aquellos casos poco sintomáticos sin progresión en el tamaño se recomienda una actitud inicial conservadora. En los casos que precisan tratamiento quirúrgico se recomiendan inicialmente las técnicas de fenestración, aunque con frecuencia los pacientes precisan de distintos procedimientos para su resolución.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1077111" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1023151" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1077112" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1023152" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico 2" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-12-06" "fechaAceptado" => "2018-02-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1023151" "palabras" => array:4 [ 0 => "Higroma" 1 => "Quiste aracnoideo" 2 => "Subdural" 3 => "Intracraneal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1023152" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hygroma" 1 => "Arachnoid cyst" 2 => "Subdural" 3 => "Intracranial" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La aparición de un higroma subdural tras la rotura de la pared de un quiste aracnoideo es extremadamente infrecuente. Existen muy pocos casos descritos en la literatura. La mayoría de los casos se deben a una causa traumática. Su abordaje terapéutico, en aquellos casos sintomáticos, es controvertido, con una tendencia en la actualidad hacia el manejo conservador de forma inicial. En aquellos casos que precisen tratamiento quirúrgico existen múltiples opciones terapéuticas: se recomiendan las técnicas de fenestración como primera opción. Describimos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos tratados en nuestro centro, junto con una revisión de la literatura.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The appearance of a subdural hygroma after the rupture of an arachnoid cyst wall is extremely rare, with very few cases described in the literature. Most cases are due to a traumatic cause. The therapeutic approach in symptomatic cases is controversial, with a current tendency toward conservative management initially. In those cases that require surgical treatment, multiple therapeutic options are available, with fenestration techniques being recommended as first-line treatment. We describe 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cases treated in our centre and review the literature.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2551 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 492635 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 1. A) TC craneal de ingreso. B y C) RM craneal previa a la cirugía. 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