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"textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que al menos el 20% de la discapacidad mundial referente a enfermedades se debe a causas psiquiátricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Casi el 10% de los pacientes psiquiátricos crónicos son hospitalizados por ataques de agresividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país se han tratado con gran indiferencia las enfermedades psiquiátricas, subestimando el gasto público y asignándoles solo el 2% del gasto total en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trastorno neuroagresivo irreductible (TNI) ha tenido diversas denominaciones, por mencionar algunos: conducta disruptiva agresiva o agresividad pura. Actualmente se define como condición específica de ira incontrolable seguida de violencia secundaria, e incluye un estado persistente o recurrente de ataques verbales y físicos que no son provocados por situaciones de estrés o provocaciones de cualquier tipo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trastorno neuroagresivo del comportamiento es un padecimiento de dificultades graves para su diagnóstico, y más aún para su tratamiento, el cual es multidisciplinario e incluye medidas farmacológicas, terapias concomitantes (terapia electroconvulsiva, hospitalización crónica o cuidados de contención) y cirugía neurológica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro hospital se ha formado un grupo interdisciplinario conformado por neurólogos, neurocirujanos, neurofisiólogos, pediatras, psiquiatras y neuropsicólogos para el estudio de este grupo de pacientes, desde la selección de casos hasta el tratamiento y seguimiento, siempre apegados a las guías clínicas internacionales y bioéticas para el tratamiento óptimo de estos pacientes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neurocirugía funcional para este trastorno ha sido descrita para pacientes adultos, pero muy poco en pacientes pediátricos. En países como Japón y Estados Unidos entre 1950-1960 se trataron niños con agresividad refractaria; Freeman realizó lobotomías en niños inspirado en el trabajo de Egas Moniz, quien realizó la primera leucotomía introduciendo la técnica quirúrgica, pero en 1970 psiquiatras pediátricos estadounidenses y japoneses mostraron desaprobación a dichos procedimientos, por lo que fueron interrumpidos en esos países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En 1970, en Mississippi, Estados Unidos, Orlando Andy presentó una serie de 30 pacientes entre 6-49 años, incluyendo adultos con enfermedad de Parkinson, en donde realizó talamotomías en pacientes pediátricos hiperactivos y agresivos, cuyos resultados fueron alentadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en la década de los 70, cayó en desuso la psicocirugía debido a presión social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En esa misma década Laitinen y Livingston, en Finlandia y Canadá, publicaron <span class="elsevierStyleItalic">Surgical approaches in psychiatry</span>, mencionando los blancos implicados para cada enfermedad psiquiátrica y sus mejores combinaciones conocidas para la época<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la agresividad: la amigdalotomía fue descrita por primera vez en 1966 por Narabayashi et al. como una opción terapéutica basada en la lesión de la amígdala temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1966 Sano et al. describieron por primera vez la hipotalamotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La cingulotomía fue descrita inicialmente por Fulton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capsulotomía consiste en lesión de las fibras anteriores de la cápsula interna, Talairach fue el pionero de dicha técnica en 1949<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y después fue promovida por Leksell<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Se obtuvieron buenos resultados en todos los blancos anteriores, por lo que posteriormente se desarrollaron combinaciones de los mismos, mejorando así el resultado funcional de los pacientes. Todos estos blancos forman parte del sistema límbico, que es la base del comportamiento humano.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este artículo es describir la seguridad y eficacia de los blancos quirúrgicos realizados en pacientes pediátricos con agresividad y conducta disruptiva en nuestra institución.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Material y métodos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La población seleccionada para el tratamiento del trastorno neuroagresivo irreductible fue obtenida bajo los siguientes criterios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pertenecer al sistema de salud del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los trabajadores del Estado (ISSSTE).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cumplir con agresividad de tipo auto o heteroagresividad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnóstico y cronicidad (al menos 5 años) emitidos y en seguimiento con 2 psiquiatras diferentes simultáneamente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que la familia del paciente y en el caso del paciente firmen carta de información y autorización para realizar el procedimiento quirúrgico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos 2 años de tratamiento farmacológico bien documentado con al menos 4 fármacos incisivos o de primera línea, con dosis y tiempo adecuados, sin que disminuyeran los síntomas, incluyendo neurolépticos, anticomiciales, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, benzodiacepinas, bloqueadores beta, litio y combinaciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguna condición comórbida que ocasione agresividad y se encuentre controlada (por ejemplo síndrome de Prader Willi, síndrome Dandy Walker).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que el paciente asista a consultas de preparación preoperatorias en el total de las ocasiones para dar un seguimiento adecuado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluye a los pacientes con o sin retraso psicomotriz.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes refractarios a tratamientos no farmacológicos estándar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante RM, VEEG, EEG, laboratorios hormonales y examen clínico se haya descartado la presencia de cualquier enfermedad fuera del blanco quirúrgico causante del TNI.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escala clinimétrica <span class="elsevierStyleItalic">Overt Agressive Scale</span> (OAS), ponderada con el índice global para puntuiación de agresión mayor a 5 puntos de un máximo de 21 puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio principal fue hetero o autoagresividad irreductible, resistente o refractaria a tratamientos de acuerdo al CIE 10 y DSM IV PR, así como el puntuación alta en la escala OAS (mayor a 5 puntos).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de exclusión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inasistencia a consultas de preparación preoperatoria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que el paciente no acepte o su familiar, durante la explicación de procedimiento, firmar la carta de información y autorización.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesión tumoral que abarque el blanco quirúrgico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deserción o incumplimiento durante el proceso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Defunción del paciente durante el tiempo de estudio y/o tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad médica sistémica o focalizada que por sí misma genere sintomatología psiquiátrica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo verificado por prueba de la hormona gonadotropina coriónica humana fracción beta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Condición médica asociada que ponga en riesgo al paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos fueron presentados y revisados exhaustivamente por el equipo multidisciplinario en las sesiones ordinarias de neurocirugía funcional para revisar la condición clínica del enfermo, así como estudios de imagen y electroencefalográficos para establecer la correlación clínica, estado actual de cada paciente y seleccionar el mejor tratamiento para el mismo.</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este protocolo fue aprobado por los comités de ética y bioseguridad del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE para cumplir con las normas oficiales mexicanas vigentes.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de su aprobación se han intervenido 41 pacientes de distintas edades; la subpoblación seleccionada fue de 8 niños, considerados como tal a pacientes menores de 18 años, habiendo cumplido los criterios de severidad, resistencia y cronicidad. Fueron aceptados por el comité para tratamiento quirúrgico como última medida terapéutica, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Técnica quirúrgica</span>: se realizó resonancia magnética de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T para sustraer en imágenes tipo DICOM secuencias T1 y T2 en plano axial. Previa anestesia local se realiza colocación de marco estereotáctico tipo Leksell frame. Una vez colocado el marco se realizó una tomografía craneal contrastada con gantri a 0 grados. Posteriormente se realizó la planeación quirúrgica con el software atlas space e imagemerge versión 3.0, fusionando la resonancia magnética y la tomografía obtenida para así determinar los siguientes volúmenes: complejo nuclear amigdalino, cíngulo anterior izquierdo y derecho, brazo anterior de la cápsula interna izquierda y derecha e hipotálamo posterior.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selección de los blancos neuroquirúrgicos se definió por:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anormalidades neuroanatómicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de discapacidad intelectual.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidades psiquiátricas asociadas.</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La referencia del blanco quirúrgico se tomó de acuerdo a los siguientes trabajos: para hipotálamo posterior se realizó de acuerdo al grupo italiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, para CNA de acuerdo a las descripciones por Langevin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y Mpakopoulou<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Para cíngulo y cápsula de acuerdo a los grupos mexicanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El complejo nuclear amigdalino fue identificado con RM secuencia T2 en imagen fusionada con tomografía computada (TC) y la neuroablación fue efectuada sobre una línea de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con espacio de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, durante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, como se muestra en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 2 y 3</a> y. El blanco hipotalámico se localizó en el plano del eje X 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la pared del tercer ventrículo y del punto medio comisural 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm inferior, correspondiente a la región ergométrica de Sano, en TC fusionada con RM secuencia T2 en 3 planos: coronal, axial y sagital, se realizó estimulación a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y se evaluó la repuesta simpática; se realizó neuroablación a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°Cdurante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>. El brazo anterior de la cápsula interna se identificó mediante RM secuencia T2 fusionada con TC en el plano axial, 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm anterior a la comisura anterior, 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lateral a la línea media y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm debajo de la línea comisural, posteriormente se realizó la ablación a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C durante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos. El cíngulo se identificó en la RM secuencia T2 fusionada con TC en plano coronal y sagital, ubicando el tercio anterior del cuerpo calloso como margen inferior o línea medio basal, y se realizó la ablación a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°Cdurante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez obtenidas las coordenadas de los blancos quirúrgicos, bajo anestesia general y posición quirúrgica en decúbito supino con ligera flexión de la cabeza, se realizaron trépanos precoronales para la inserción del electrodo y consecuentemente se realizó la ablación.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que fueron tratados en 2 procedimientos quirúrgicos, fue con un intervalo de al menos 12 semanas entre cada uno.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis estadístico inferencial se realizó con la prueba de Wilcoxon para la escala OAS prequirúrgica y a los 6 meses de seguimiento. Las diferencias estadísticamente significativas se establecieron con un error alfa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05. Las complicaciones se registraron en porcentajes.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resultados</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad promedio fue de 13 años y 2 meses, con un rango de 8 a 17 años y una media de 14 años.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de evolución de la agresividad fue de 4 a 13 años, con una media de 8,62 años; la edad de inicio fue de 3 años a 7 años con una media de 4,37; el 37,5% fue del sexo femenino y el 62,5% del masculino. Seis pacientes tenían retraso mental profundo, uno leve y otro sin retraso mental. Hubo un paciente con secuelas de Dandy Walker y 7 pacientes no tuvieron alteraciones anatómicas preoperatorias. Cuatro pacientes presentaron autoagresividad y 4 heteroagresividad. Las mediciones fueron (basal) o prequirúrgica y a los 6 meses de postoperados, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las ablaciones fueron verificadas inmediatamente por medio de IRM posquirúrgica, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observó una mejoría de la puntuación global medida por la escala OAS de 39,29% entre el resultado basal y el obtenido durante el seguimiento; el análisis estadístico se realizó por medio de la prueba de Wilcoxon mostrando una diferencia estadísticamente significativa, con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0156.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomaron imágenes de control con tomografía y resonancia magnética en todos los pacientes. Se corroboraron las lesiones en la localización correcta, con las características descritas previamente en el complejo nuclear amigdalino, el hipotálamo posterior, el brazo anterior de la cápsula interna y el cíngulo.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontró evidencia de complicaciones en el 37,5% de la población, las cuales fueron transitorias, ya que al cabo de 2 semanas se recuperó el paciente con paresia, y los otros 2 pacientes con hipersomnia al cabo de un mes; no se encontró ninguna muerte atribuible al procedimiento. De las 2 muertes que se registraron una fue por neumonía a los 4 meses de poscirugía y la otra por traumatismo a los 5 meses poscirugía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Discusión</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la década de los 50 el tratamiento neuroquirúrgico disminuyó de manera importante debido a los avances farmacológicos y su antigua reputación desfavorable, a pesar de los grandes avances que se obtuvieron posteriormente en la estereotaxia, como el aparato estereotáctico diseñado por Todd y Wells en la década de los 70, que sirvió de base para diseñar el sistema Cosman Roberts Wells, que junto con el sistema Leksell sentaron las bases para los procedimientos que usamos hoy en día. Así mismo, con el avance de la tecnología en los sistemas estereotácticos, neuronavegación de alta precisión, neuroimagen y técnica quirúrgica, resulta más accesible el uso de estos recursos en beneficio de nuestros pacientes.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aún no es posible atribuir una enfermedad psiquiátrica a una región anatómica específica, por lo que al tratar un blanco quirúrgico no se cura la enfermedad si no se trata el síntoma más importante, como se pudo apreciar en nuestro estudio. Así mismo, este trabajo pretende ofrecer la posibilidad de una modalidad quirúrgica para tratar a los pacientes con TNI refractarios al tratamiento convencional. Cada paciente debe ser adecuadamente seleccionado con estrictos criterios de inclusión y exclusión bajo la tutela de un equipo multidisciplinario.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unidad neural, circuito o región disfuncional ocasiona cambios en el comportamiento, en donde el complejo nuclear amigdalino tiene un papel primordial dentro de estos circuitos.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Narabayashi realizó el primer estudio sobre amigdalectomía en 60 pacientes, demostrando que en 51 (85%) pacientes mejoró la excitabilidad emocional y se normalizó el comportamiento y adaptación social en el posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado durante el seguimiento a largo plazo (3 años) mejoría persistente en un 67,5% de los pacientes tratados con amigdalectomía bilateral, y también buenos resultados a largo plazo en pacientes pediátricos (5-13 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10,22</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mpakopoulou et al. en un metaanálisis analizaron 13 series de casos en donde se usó la amígdala como blanco en adultos, encontrando una mejoría a largo plazo de 33% a 100%, con un rango de complicaciones de 0% a 42%, sin comprometer funciones mentales superiores, otorgando así gran valor a este método para pacientes con TNI cuidadosamente seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TNI está asociado a otras alteraciones del comportamiento incluyendo ansiedad, adicción y otros trastornos de estado de ánimo. Usualmente se iniciaba su tratamiento con epilepsia concomitante y alteraciones electroencefalográficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Incluso estas comorbilidades, en especial la epilepsia, presentan mejoría posterior a este tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. La tasa de mortalidad se ha informado como muy baja (3,8%), y las defunciones reportadas son debido a causas independientes de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente se ha usado la estimulación cerebral profunda, como describen Franzini et al., para pacientes con TNI, reportando una serie de 7 casos con retraso mental y agresividad que fueron implantados en el hipotálamo posterior bilateral con mejoría importante en la OAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la estimulación cerebral profunda es reversible y ajustable, en nuestro medio no fue posible usarla, en parte por el comportamiento del propio paciente, la falta de apego de los familiares al tratamiento y sobre todo por la disponibilidad de recursos económicos.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Franzini et al., en una serie de 8 pacientes con retraso mental asociado, reportaron mejoría en 6 pacientes (75%) posterior a la estimulación del hipotálamo posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Estos resultados fueron estudiados a largo plazo por Torres et al. en otra serie de casos con 6 pacientes seguidos en promedio 3,5 años y evaluados mediante la escala <span class="elsevierStyleItalic">Inventory for Client and Agency Planning general aggressiveness score</span>, informando una mejoría significativa en auto y heteroagresividad inclusive, mejorando otros factores como el patrón de sueño, alteraciones alimenticias y frecuencia de crisis en presencia de epilepsia concomitante, sin reportar efectos adversos significativos aparentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros blancos menos estudiados encontramos el cíngulo y la cápsula. Existen 2 series de casos reportadas por un grupo mexicano; en la primera se estudiaron 12 pacientes a los cuales se les realizó capsulotomía y cingulotomía, se siguieron a 3 y 6 meses evaluados mediante <span class="elsevierStyleItalic">Mayo-Portland Adaptability Inventory</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Global Assessment of Functioning Score</span> encontrando mejoría en ambas escalas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se realizó otro trabajo por el mismo grupo reportando 10 casos, en esa ocasión el seguimiento fue a 6 meses y 4 años, en donde la forma de evaluación fue OAS y <span class="elsevierStyleItalic">Global Assessment of Functioning Scale</span>, encontrando mejoría a los 6 meses de seguimiento para ambas escalas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Al igual que para los otros blancos quirúrgicos, como reporta la literatura, presentaron complicaciones propias de la región quirúrgica en un 50%, siendo más frecuente la hiperfagia transitoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. En nuestra serie no coincidimos con dicho trabajo respecto a la hiperfagia como complicación quirúrgica, pero también nos encontramos dentro del rango de complicaciones reportado en la literatura, siendo todas reversibles.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe otro blanco quirúrgico reportado en la literatura con buenos resultados, a pesar de ser solo un reporte de caso en una paciente de 19 años con retraso mental en donde se realizó estimulación cerebral profunda en la corteza orbitofrontal derecha, obteniendo buenos resultados a 2 semanas y a 7 años del procedimiento en el control de impulsos y emociones medido por OAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un estudio de casos con neuroablación estereotáctica realizado en China que informa sobre la baja morbilidad de realizar ambos complejos nucleares amigdalinos simultáneamente con diámetros de ablación muy amplios sobre trayectorias bitemporales horizontales, lo que sería un conocimiento diferente a los estudios clásicos. En nuestro grupo no proponemos la lesión bilateral de este blanco por lo referido en la literatura respecto al desarrollo de síndrome de Kluber Bucy, además algunos detalles en dicho estudio no son claros para la selección de pacientes y tiempo de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio coincide con la literatura internacional, que muestra beneficio en pacientes adultos tratados con este tipo de terapia neuroquirúrgica, observando así un resultado satisfactorio en niños.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, nos encontramos con la dificultad de no contar con definiciones e instrumentos de medición estandarizados para esta enfermedad y ausencia de estudios internacionales clínicamente aleatorizados, tanto de pacientes adultos como pediátricos para realizar análisis comparativos. Otra limitación propia del estudio fue lograr el apego y seguimiento de los pacientes, así como dificultades para localizar a familiares.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad definitiva de estos procedimientos quirúrgicos es difícil de establecer, ya que en estudios previos existen deficiencias técnicas y metodológicas que no permiten interpretar ni analizar la información en materia de seguridad y respuesta quirúrgica con los diferentes blancos a tratar.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados mostraron mejoría en todos los pacientes con las distintas combinaciones de blancos quirúrgicos usados en nuestro estudio, siendo el más utilizado la amígdala en 7 de los 8 pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento del TNI los pacientes mejoraron en el OAS posquirúrgico y los resultados más satisfactorios (mejoría superior al 40%) tuvieron en común que, en la selección de sus blancos quirúrgicos, se incluyó al complejo nuclear amigdalino, reportando efectos adversos únicamente transitorios. Con estos procedimientos obtuvimos una importante mejoría, incrementando así la calidad de vida de todos los pacientes tratados y, como consecuencia, la de su familia.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda la literatura hace referencia a blancos quirúrgicos basados en pacientes adultos; hasta la fecha este estudio es la única y más grande serie de casos reportada para pacientes pediátricos con TNI tratados mediante neurocirugía estereotáctica, por lo que se considera pionero en el tema y alienta para realizar nuevos ensayos clínicos con mayor número de casos.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>"
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\t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad inicio \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de evolución \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo deagresividad \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Retraso psicomotor \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamentos prequirúrgicos \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamentos posquirúrgicos \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Blancos \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OAS previa \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OAS actual \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mejoría \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Auto \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Profundo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carbamazepina, haloperidol \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carbamazepina, risperidona, fluoxetina \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cíngulo bilateral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>amígdala izquierda \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42,85% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Auto \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Profundo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carbamazepina, risperidona, fluoxetina \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fluoxetina, escitalopram, carbamazepina \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipotálamo posterior unilateral izquierdo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37,5% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Auto \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Profundo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Haloperidol, fluoxetina, olanzapina, valproato de magnesio \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Olanzapina, fluoxetina, valproato de magnesio \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cíngulo bilateral, amígdala izquierda \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hetero \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leve \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Risperidona, valproato, metilfenidato, atomoxetina \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fluoxetina, risperidona \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.<span class="elsevierStyleSup">a</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>qx 26-09-2014: cingulotomía bilateral, amígdala izquierda/<br>2.<span class="elsevierStyleSup">a</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>qx: 24-04-2015: amígdala izquierda, hipotálamo posterior izquierdo, cápsula interna bilateral \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63,63% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Auto \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Profundo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fluoxetina, quetiapina, clonazepam, valproato de magnesio \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valproato, fluoxetina, quetiapina \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AmÍgdala izquierda, hipotálamo posterior izquierdo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61,53% \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hetero \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oxcarbamazepina, fluoxetina, biperideno, haloperidol, risperidona \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin medicamentos \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amígdala izquierda, cápsula interna bilateral \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58,82% \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Risperidona, valproato demagnesio, fuoxetina, clonazepam \t\t\t\t\t\t\n
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