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ha tenido diversas denominaciones&#44; por mencionar algunos&#58; conducta disruptiva agresiva o agresividad pura&#46; Actualmente se define como condici&#243;n espec&#237;fica de ira incontrolable seguida de violencia secundaria&#44; e incluye un estado persistente o recurrente de ataques verbales y f&#237;sicos que no son provocados por situaciones de estr&#233;s o provocaciones de cualquier tipo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trastorno neuroagresivo del comportamiento es un padecimiento de dificultades graves para su diagn&#243;stico&#44; y m&#225;s a&#250;n para su tratamiento&#44; el cual es multidisciplinario e incluye medidas farmacol&#243;gicas&#44; terapias concomitantes &#40;terapia electroconvulsiva&#44; hospitalizaci&#243;n cr&#243;nica o cuidados de contenci&#243;n&#41; y cirug&#237;a neurol&#243;gica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro hospital se ha formado un grupo interdisciplinario conformado por neur&#243;logos&#44; neurocirujanos&#44; neurofisi&#243;logos&#44; pediatras&#44; psiquiatras y neuropsic&#243;logos para el estudio de este grupo de pacientes&#44; desde la selecci&#243;n de casos hasta el tratamiento y seguimiento&#44; siempre apegados a las gu&#237;as cl&#237;nicas internacionales y bio&#233;ticas para el tratamiento &#243;ptimo de estos pacientes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neurocirug&#237;a funcional para este trastorno ha sido descrita para pacientes adultos&#44; pero muy poco en pacientes pedi&#225;tricos&#46; En pa&#237;ses como Jap&#243;n y Estados Unidos entre 1950-1960 se trataron ni&#241;os con agresividad refractaria&#59; Freeman realiz&#243; lobotom&#237;as en ni&#241;os inspirado en el trabajo de Egas Moniz&#44; quien realiz&#243; la primera leucotom&#237;a introduciendo la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; pero en 1970 psiquiatras pedi&#225;tricos estadounidenses y japoneses mostraron desaprobaci&#243;n a dichos procedimientos&#44; por lo que fueron interrumpidos en esos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En 1970&#44; en Mississippi&#44; Estados Unidos&#44; Orlando Andy present&#243; una serie de 30 pacientes entre 6-49 a&#241;os&#44; incluyendo adultos con enfermedad de Parkinson&#44; en donde realiz&#243; talamotom&#237;as en pacientes pedi&#225;tricos hiperactivos y agresivos&#44; cuyos resultados fueron alentadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en la d&#233;cada de los 70&#44; cay&#243; en desuso la psicocirug&#237;a debido a presi&#243;n social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En esa misma d&#233;cada Laitinen y Livingston&#44; en Finlandia y Canad&#225;&#44; publicaron <span class="elsevierStyleItalic">Surgical approaches in psychiatry</span>&#44; mencionando los blancos implicados para cada enfermedad psiqui&#225;trica y sus mejores combinaciones conocidas para la &#233;poca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes t&#233;cnicas quir&#250;rgicas para el tratamiento de la agresividad&#58; la amigdalotom&#237;a fue descrita por primera vez en 1966 por Narabayashi et al&#46; como una opci&#243;n terap&#233;utica basada en la lesi&#243;n de la am&#237;gdala temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1966 Sano et al&#46; describieron por primera vez la hipotalamotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La cingulotom&#237;a fue descrita inicialmente por Fulton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capsulotom&#237;a consiste en lesi&#243;n de las fibras anteriores de la c&#225;psula interna&#44; Talairach fue el pionero de dicha t&#233;cnica en 1949<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y despu&#233;s fue promovida por Leksell<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Se obtuvieron buenos resultados en todos los blancos anteriores&#44; por lo que posteriormente se desarrollaron combinaciones de los mismos&#44; mejorando as&#237; el resultado funcional de los pacientes&#46; Todos estos blancos forman parte del sistema l&#237;mbico&#44; que es la base del comportamiento humano&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es describir la seguridad y eficacia de los blancos quir&#250;rgicos realizados en pacientes pedi&#225;tricos con agresividad y conducta disruptiva en nuestra instituci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Material y m&#233;todos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n seleccionada para el tratamiento del trastorno neuroagresivo irreductible fue obtenida bajo los siguientes criterios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pertenecer al sistema de salud del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los trabajadores del Estado &#40;ISSSTE&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cumplir con agresividad de tipo auto o heteroagresividad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico y cronicidad &#40;al menos 5 a&#241;os&#41; emitidos y en seguimiento con 2 psiquiatras diferentes simult&#225;neamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que la familia del paciente y en el caso del paciente firmen carta de informaci&#243;n y autorizaci&#243;n para realizar el procedimiento quir&#250;rgico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos 2 a&#241;os de tratamiento farmacol&#243;gico bien documentado con al menos 4 f&#225;rmacos incisivos o de primera l&#237;nea&#44; con dosis y tiempo adecuados&#44; sin que disminuyeran los s&#237;ntomas&#44; incluyendo neurol&#233;pticos&#44; anticomiciales&#44; inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina&#44; benzodiacepinas&#44; bloqueadores beta&#44; litio y combinaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguna condici&#243;n com&#243;rbida que ocasione agresividad y se encuentre controlada &#40;por ejemplo s&#237;ndrome de Prader Willi&#44; s&#237;ndrome Dandy Walker&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que el paciente asista a consultas de preparaci&#243;n preoperatorias en el total de las ocasiones para dar un seguimiento adecuado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluye a los pacientes con o sin retraso psicomotriz&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes refractarios a tratamientos no farmacol&#243;gicos est&#225;ndar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante RM&#44; VEEG&#44; EEG&#44; laboratorios hormonales y examen cl&#237;nico se haya descartado la presencia de cualquier enfermedad fuera del blanco quir&#250;rgico causante del TNI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escala clinim&#233;trica <span class="elsevierStyleItalic">Overt Agressive Scale</span> &#40;OAS&#41;&#44; ponderada con el &#237;ndice global para puntuiaci&#243;n de agresi&#243;n mayor a 5 puntos de un m&#225;ximo de 21 puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio principal fue hetero o autoagresividad irreductible&#44; resistente o refractaria a tratamientos de acuerdo al CIE 10 y DSM IV PR&#44; as&#237; como el puntuaci&#243;n alta en la escala OAS &#40;mayor a 5 puntos&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de exclusi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inasistencia a consultas de preparaci&#243;n preoperatoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que el paciente no acepte o su familiar&#44; durante la explicaci&#243;n de procedimiento&#44; firmar la carta de informaci&#243;n y autorizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesi&#243;n tumoral que abarque el blanco quir&#250;rgico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deserci&#243;n o incumplimiento durante el proceso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Defunci&#243;n del paciente durante el tiempo de estudio y&#47;o tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad m&#233;dica sist&#233;mica o focalizada que por s&#237; misma genere sintomatolog&#237;a psiqui&#225;trica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo verificado por prueba de la hormona gonadotropina cori&#243;nica humana fracci&#243;n beta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Condici&#243;n m&#233;dica asociada que ponga en riesgo al paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos fueron presentados y revisados exhaustivamente por el equipo multidisciplinario en las sesiones ordinarias de neurocirug&#237;a funcional para revisar la condici&#243;n cl&#237;nica del enfermo&#44; as&#237; como estudios de imagen y electroencefalogr&#225;ficos para establecer la correlaci&#243;n cl&#237;nica&#44; estado actual de cada paciente y seleccionar el mejor tratamiento para el mismo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este protocolo fue aprobado por los comit&#233;s de &#233;tica y bioseguridad del Centro M&#233;dico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE para cumplir con las normas oficiales mexicanas vigentes&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de su aprobaci&#243;n se han intervenido 41 pacientes de distintas edades&#59; la subpoblaci&#243;n seleccionada fue de 8 ni&#241;os&#44; considerados como tal a pacientes menores de 18 a&#241;os&#44; habiendo cumplido los criterios de severidad&#44; resistencia y cronicidad&#46; Fueron aceptados por el comit&#233; para tratamiento quir&#250;rgico como &#250;ltima medida terap&#233;utica&#44; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span>&#58; se realiz&#243; resonancia magn&#233;tica de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T para sustraer en im&#225;genes tipo DICOM secuencias T1 y T2 en plano axial&#46; Previa anestesia local se realiza colocaci&#243;n de marco estereot&#225;ctico tipo Leksell frame&#46; Una vez colocado el marco se realiz&#243; una tomograf&#237;a craneal contrastada con gantri a 0 grados&#46; Posteriormente se realiz&#243; la planeaci&#243;n quir&#250;rgica con el software atlas space e imagemerge versi&#243;n 3&#46;0&#44; fusionando la resonancia magn&#233;tica y la tomograf&#237;a obtenida para as&#237; determinar los siguientes vol&#250;menes&#58; complejo nuclear amigdalino&#44; c&#237;ngulo anterior izquierdo y derecho&#44; brazo anterior de la c&#225;psula interna izquierda y derecha e hipot&#225;lamo posterior&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de los blancos neuroquir&#250;rgicos se defini&#243; por&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anormalidades neuroanat&#243;micas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de discapacidad intelectual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidades psiqui&#225;tricas asociadas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La referencia del blanco quir&#250;rgico se tom&#243; de acuerdo a los siguientes trabajos&#58; para hipot&#225;lamo posterior se realiz&#243; de acuerdo al grupo italiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; para CNA de acuerdo a las descripciones por Langevin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y Mpakopoulou<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Para c&#237;ngulo y c&#225;psula de acuerdo a los grupos mexicanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El complejo nuclear amigdalino fue identificado con RM secuencia T2 en imagen fusionada con tomograf&#237;a computada &#40;TC&#41; y la neuroablaci&#243;n fue efectuada sobre una l&#237;nea de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con espacio de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; durante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; como se muestra en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 2 y 3</a> y&#46; El blanco hipotal&#225;mico se localiz&#243; en el plano del eje X 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la pared del tercer ventr&#237;culo y del punto medio comisural 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm inferior&#44; correspondiente a la regi&#243;n ergom&#233;trica de Sano&#44; en TC fusionada con RM secuencia T2 en 3 planos&#58; coronal&#44; axial y sagital&#44; se realiz&#243; estimulaci&#243;n a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y se evalu&#243; la repuesta simp&#225;tica&#59; se realiz&#243; neuroablaci&#243;n a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;Cdurante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#44; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46; El brazo anterior de la c&#225;psula interna se identific&#243; mediante RM secuencia T2 fusionada con TC en el plano axial&#44; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm anterior a la comisura anterior&#44; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lateral a la l&#237;nea media y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm debajo de la l&#237;nea comisural&#44; posteriormente se realiz&#243; la ablaci&#243;n a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#46; El c&#237;ngulo se identific&#243; en la RM secuencia T2 fusionada con TC en plano coronal y sagital&#44; ubicando el tercio anterior del cuerpo calloso como margen inferior o l&#237;nea medio basal&#44; y se realiz&#243; la ablaci&#243;n a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;Cdurante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez obtenidas las coordenadas de los blancos quir&#250;rgicos&#44; bajo anestesia general y posici&#243;n quir&#250;rgica en dec&#250;bito supino con ligera flexi&#243;n de la cabeza&#44; se realizaron tr&#233;panos precoronales para la inserci&#243;n del electrodo y consecuentemente se realiz&#243; la ablaci&#243;n&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que fueron tratados en 2 procedimientos quir&#250;rgicos&#44; fue con un intervalo de al menos 12 semanas entre cada uno&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico inferencial se realiz&#243; con la prueba de Wilcoxon para la escala OAS prequir&#250;rgica y a los 6 meses de seguimiento&#46; Las diferencias estad&#237;sticamente significativas se establecieron con un error alfa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Las complicaciones se registraron en porcentajes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resultados</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad promedio fue de 13 a&#241;os y 2 meses&#44; con un rango de 8 a 17 a&#241;os y una media de 14 a&#241;os&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de evoluci&#243;n de la agresividad fue de 4 a 13 a&#241;os&#44; con una media de 8&#44;62 a&#241;os&#59; la edad de inicio fue de 3 a&#241;os a 7 a&#241;os con una media de 4&#44;37&#59; el 37&#44;5&#37; fue del sexo femenino y el 62&#44;5&#37; del masculino&#46; Seis pacientes ten&#237;an retraso mental profundo&#44; uno leve y otro sin retraso mental&#46; Hubo un paciente con secuelas de Dandy Walker y 7 pacientes no tuvieron alteraciones anat&#243;micas preoperatorias&#46; Cuatro pacientes presentaron autoagresividad y 4 heteroagresividad&#46; Las mediciones fueron &#40;basal&#41; o prequir&#250;rgica y a los 6 meses de postoperados&#44; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las ablaciones fueron verificadas inmediatamente por medio de IRM posquir&#250;rgica&#44; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; una mejor&#237;a de la puntuaci&#243;n global medida por la escala OAS de 39&#44;29&#37; entre el resultado basal y el obtenido durante el seguimiento&#59; el an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; por medio de la prueba de Wilcoxon mostrando una diferencia estad&#237;sticamente significativa&#44; con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0156&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomaron im&#225;genes de control con tomograf&#237;a y resonancia magn&#233;tica en todos los pacientes&#46; Se corroboraron las lesiones en la localizaci&#243;n correcta&#44; con las caracter&#237;sticas descritas previamente en el complejo nuclear amigdalino&#44; el hipot&#225;lamo posterior&#44; el brazo anterior de la c&#225;psula interna y el c&#237;ngulo&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontr&#243; evidencia de complicaciones en el 37&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n&#44; las cuales fueron transitorias&#44; ya que al cabo de 2 semanas se recuper&#243; el paciente con paresia&#44; y los otros 2 pacientes con hipersomnia al cabo de un mes&#59; no se encontr&#243; ninguna muerte atribuible al procedimiento&#46; De las 2 muertes que se registraron una fue por neumon&#237;a a los 4 meses de poscirug&#237;a y la otra por traumatismo a los 5 meses poscirug&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Discusi&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la d&#233;cada de los 50 el tratamiento neuroquir&#250;rgico disminuy&#243; de manera importante debido a los avances farmacol&#243;gicos y su antigua reputaci&#243;n desfavorable&#44; a pesar de los grandes avances que se obtuvieron posteriormente en la estereotaxia&#44; como el aparato estereot&#225;ctico dise&#241;ado por Todd y Wells en la d&#233;cada de los 70&#44; que sirvi&#243; de base para dise&#241;ar el sistema Cosman Roberts Wells&#44; que junto con el sistema Leksell sentaron las bases para los procedimientos que usamos hoy en d&#237;a&#46; As&#237; mismo&#44; con el avance de la tecnolog&#237;a en los sistemas estereot&#225;cticos&#44; neuronavegaci&#243;n de alta precisi&#243;n&#44; neuroimagen y t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; resulta m&#225;s accesible el uso de estos recursos en beneficio de nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n no es posible atribuir una enfermedad psiqui&#225;trica a una regi&#243;n anat&#243;mica espec&#237;fica&#44; por lo que al tratar un blanco quir&#250;rgico no se cura la enfermedad si no se trata el s&#237;ntoma m&#225;s importante&#44; como se pudo apreciar en nuestro estudio&#46; As&#237; mismo&#44; este trabajo pretende ofrecer la posibilidad de una modalidad quir&#250;rgica para tratar a los pacientes con TNI refractarios al tratamiento convencional&#46; Cada paciente debe ser adecuadamente seleccionado con estrictos criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n bajo la tutela de un equipo multidisciplinario&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unidad neural&#44; circuito o regi&#243;n disfuncional ocasiona cambios en el comportamiento&#44; en donde el complejo nuclear amigdalino tiene un papel primordial dentro de estos circuitos&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Narabayashi realiz&#243; el primer estudio sobre amigdalectom&#237;a en 60 pacientes&#44; demostrando que en 51 &#40;85&#37;&#41; pacientes mejor&#243; la excitabilidad emocional y se normaliz&#243; el comportamiento y adaptaci&#243;n social en el posquir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado durante el seguimiento a largo plazo &#40;3 a&#241;os&#41; mejor&#237;a persistente en un 67&#44;5&#37; de los pacientes tratados con amigdalectom&#237;a bilateral&#44; y tambi&#233;n buenos resultados a largo plazo en pacientes pedi&#225;tricos &#40;5-13 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mpakopoulou et al&#46; en un metaan&#225;lisis analizaron 13 series de casos en donde se us&#243; la am&#237;gdala como blanco en adultos&#44; encontrando una mejor&#237;a a largo plazo de 33&#37; a 100&#37;&#44; con un rango de complicaciones de 0&#37; a 42&#37;&#44; sin comprometer funciones mentales superiores&#44; otorgando as&#237; gran valor a este m&#233;todo para pacientes con TNI cuidadosamente seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TNI est&#225; asociado a otras alteraciones del comportamiento incluyendo ansiedad&#44; adicci&#243;n y otros trastornos de estado de &#225;nimo&#46; Usualmente se iniciaba su tratamiento con epilepsia concomitante y alteraciones electroencefalogr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Incluso estas comorbilidades&#44; en especial la epilepsia&#44; presentan mejor&#237;a posterior a este tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; La tasa de mortalidad se ha informado como muy baja &#40;3&#44;8&#37;&#41;&#44; y las defunciones reportadas son debido a causas independientes de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente se ha usado la estimulaci&#243;n cerebral profunda&#44; como describen Franzini et al&#46;&#44; para pacientes con TNI&#44; reportando una serie de 7 casos con retraso mental y agresividad que fueron implantados en el hipot&#225;lamo posterior bilateral con mejor&#237;a importante en la OAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la estimulaci&#243;n cerebral profunda es reversible y ajustable&#44; en nuestro medio no fue posible usarla&#44; en parte por el comportamiento del propio paciente&#44; la falta de apego de los familiares al tratamiento y sobre todo por la disponibilidad de recursos econ&#243;micos&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Franzini et al&#46;&#44; en una serie de 8 pacientes con retraso mental asociado&#44; reportaron mejor&#237;a en 6 pacientes &#40;75&#37;&#41; posterior a la estimulaci&#243;n del hipot&#225;lamo posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estos resultados fueron estudiados a largo plazo por Torres et al&#46; en otra serie de casos con 6 pacientes seguidos en promedio 3&#44;5 a&#241;os y evaluados mediante la escala <span class="elsevierStyleItalic">Inventory for Client and Agency Planning general aggressiveness score</span>&#44; informando una mejor&#237;a significativa en auto y heteroagresividad inclusive&#44; mejorando otros factores como el patr&#243;n de sue&#241;o&#44; alteraciones alimenticias y frecuencia de crisis en presencia de epilepsia concomitante&#44; sin reportar efectos adversos significativos aparentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros blancos menos estudiados encontramos el c&#237;ngulo y la c&#225;psula&#46; Existen 2 series de casos reportadas por un grupo mexicano&#59; en la primera se estudiaron 12 pacientes a los cuales se les realiz&#243; capsulotom&#237;a y cingulotom&#237;a&#44; se siguieron a 3 y 6 meses evaluados mediante <span class="elsevierStyleItalic">Mayo-Portland Adaptability Inventory</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Global Assessment of Functioning Score</span> encontrando mejor&#237;a en ambas escalas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se realiz&#243; otro trabajo por el mismo grupo reportando 10 casos&#44; en esa ocasi&#243;n el seguimiento fue a 6 meses y 4 a&#241;os&#44; en donde la forma de evaluaci&#243;n fue OAS y <span class="elsevierStyleItalic">Global Assessment of Functioning Scale</span>&#44; encontrando mejor&#237;a a los 6 meses de seguimiento para ambas escalas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Al igual que para los otros blancos quir&#250;rgicos&#44; como reporta la literatura&#44; presentaron complicaciones propias de la regi&#243;n quir&#250;rgica en un 50&#37;&#44; siendo m&#225;s frecuente la hiperfagia transitoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; En nuestra serie no coincidimos con dicho trabajo respecto a la hiperfagia como complicaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; pero tambi&#233;n nos encontramos dentro del rango de complicaciones reportado en la literatura&#44; siendo todas reversibles&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe otro blanco quir&#250;rgico reportado en la literatura con buenos resultados&#44; a pesar de ser solo un reporte de caso en una paciente de 19 a&#241;os con retraso mental en donde se realiz&#243; estimulaci&#243;n cerebral profunda en la corteza orbitofrontal derecha&#44; obteniendo buenos resultados a 2 semanas y a 7 a&#241;os del procedimiento en el control de impulsos y emociones medido por OAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un estudio de casos con neuroablaci&#243;n estereot&#225;ctica realizado en China que informa sobre la baja morbilidad de realizar ambos complejos nucleares amigdalinos simult&#225;neamente con di&#225;metros de ablaci&#243;n muy amplios sobre trayectorias bitemporales horizontales&#44; lo que ser&#237;a un conocimiento diferente a los estudios cl&#225;sicos&#46; En nuestro grupo no proponemos la lesi&#243;n bilateral de este blanco por lo referido en la literatura respecto al desarrollo de s&#237;ndrome de Kluber Bucy&#44; adem&#225;s algunos detalles en dicho estudio no son claros para la selecci&#243;n de pacientes y tiempo de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio coincide con la literatura internacional&#44; que muestra beneficio en pacientes adultos tratados con este tipo de terapia neuroquir&#250;rgica&#44; observando as&#237; un resultado satisfactorio en ni&#241;os&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; nos encontramos con la dificultad de no contar con definiciones e instrumentos de medici&#243;n estandarizados para esta enfermedad y ausencia de estudios internacionales cl&#237;nicamente aleatorizados&#44; tanto de pacientes adultos como pedi&#225;tricos para realizar an&#225;lisis comparativos&#46; Otra limitaci&#243;n propia del estudio fue lograr el apego y seguimiento de los pacientes&#44; as&#237; como dificultades para localizar a familiares&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad definitiva de estos procedimientos quir&#250;rgicos es dif&#237;cil de establecer&#44; ya que en estudios previos existen deficiencias t&#233;cnicas y metodol&#243;gicas que no permiten interpretar ni analizar la informaci&#243;n en materia de seguridad y respuesta quir&#250;rgica con los diferentes blancos a tratar&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados mostraron mejor&#237;a en todos los pacientes con las distintas combinaciones de blancos quir&#250;rgicos usados en nuestro estudio&#44; siendo el m&#225;s utilizado la am&#237;gdala en 7 de los 8 pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento del TNI los pacientes mejoraron en el OAS posquir&#250;rgico y los resultados m&#225;s satisfactorios &#40;mejor&#237;a superior al 40&#37;&#41; tuvieron en com&#250;n que&#44; en la selecci&#243;n de sus blancos quir&#250;rgicos&#44; se incluy&#243; al complejo nuclear amigdalino&#44; reportando efectos adversos &#250;nicamente transitorios&#46; Con estos procedimientos obtuvimos una importante mejor&#237;a&#44; incrementando as&#237; la calidad de vida de todos los pacientes tratados y&#44; como consecuencia&#44; la de su familia&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda la literatura hace referencia a blancos quir&#250;rgicos basados en pacientes adultos&#59; hasta la fecha este estudio es la &#250;nica y m&#225;s grande serie de casos reportada para pacientes pedi&#225;tricos con TNI tratados mediante neurocirug&#237;a estereot&#225;ctica&#44; por lo que se considera pionero en el tema y alienta para realizar nuevos ensayos cl&#237;nicos con mayor n&#250;mero de casos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo deagresividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Retraso psicomotor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamentos prequir&#250;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamentos posquir&#250;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Blancos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OAS previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OAS actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Auto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Profundo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Carbamazepina&#44; haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Carbamazepina&#44; risperidona&#44; fluoxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#237;ngulo bilateral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>am&#237;gdala izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Auto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Profundo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Carbamazepina&#44; risperidona&#44; fluoxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fluoxetina&#44; escitalopram&#44; carbamazepina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipot&#225;lamo posterior unilateral izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Auto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Profundo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Haloperidol&#44; fluoxetina&#44; olanzapina&#44; valproato de magnesio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Olanzapina&#44; fluoxetina&#44; valproato de magnesio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#237;ngulo bilateral&#44; am&#237;gdala izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hetero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Risperidona&#44; valproato&#44; metilfenidato&#44; atomoxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fluoxetina&#44; risperidona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>qx 26-09-2014&#58; cingulotom&#237;a bilateral&#44; am&#237;gdala izquierda&#47;<br>2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>qx&#58; 24-04-2015&#58; am&#237;gdala izquierda&#44; hipot&#225;lamo posterior izquierdo&#44; c&#225;psula interna bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&#44;63&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Auto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Profundo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fluoxetina&#44; quetiapina&#44; clonazepam&#44; valproato de magnesio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valproato&#44; fluoxetina&#44; quetiapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Am&#205;gdala izquierda&#44; hipot&#225;lamo posterior izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&#44;53&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hetero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oxcarbamazepina&#44; fluoxetina&#44; biperideno&#44; haloperidol&#44; risperidona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Am&#237;gdala izquierda&#44; c&#225;psula interna bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#44;82&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hetero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Profundo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Risperidona&#44; valproato de magnesio&#44; fuoxetina&#44; clonazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Risperidona&#44; valproato demagnesio&#44; fuoxetina&#44; clonazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>qx 21-11-2006 hipot&#225;lamo posterior bilateral&#44;<br>2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> qx 25-04-2015 hipot&#225;lamo posterior bilateral y am&#237;gdala izquierda<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hetero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Profundo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Risperidona&#44; valproato de magnesio&#44; fuoxetina&#44; clonazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Risperidona&#44; valproato de magnesio&#44; fuoxetina&#44; clonazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>qx 12-04-2006 c&#237;ngulo bilateral anterior y am&#237;gdala izquierda&#44;<br>2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> qx 14-11-2006 hipot&#225;lamo posterior bilateral&#44; amigdalectom&#237;a izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#237;ngulo&#44; CNA&#44; hipot&#225;lamo&#44; c&#225;psula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 29. Núm. 6.
Páginas 296-303 (noviembre - diciembre 2018)
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Investigación clínica
Neurocirugía estereotáctica ablativa para trastorno neuroagresivo irreductible en pediátricos
Ablative stereotactic neurosurgery for irreducible neuroaggressive disorder in pediatric patients
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Manuel Hernández Salazara, Antonio Zarate Méndeza, Oscar Meneses Lunaa, Lucía Ledesma Torresa, Ramón Paniagua Sierrab, Mary Carmen Sánchez Morenoa, Juan Leonardo Serrato Avilaa,
Autor para correspondencia
jls_avila@hotmail.com

Autor para correspondencia.
a Centro Médico Nacional 20 Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México, México
b Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Especialidades, Ciudad de México, México
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Tabla 1. Características del grupo de estudio
Tabla 2. Efectos adversos transitorios en 3 pacientes
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Resumen
Introducción y objetivos

El trastorno neuroagresivo irreductible (TNI) es una entidad bien descrita asociada con comportamiento impulsivo y agresivo. Es un dilema tanto para el tratamiento farmacológico como para el no farmacológico en la psiquiatría moderna, implicando un riesgo individual y social importante. A pesar de los avances en la terapia estereotáctica dirigida para TNI persiste una ausencia de información cuando se compara la eficacia de los diferentes blancos anatómicos validados. En el presente trabajo se describen los resultados quirúrgicos de los pacientes con TNI tratados con cirugía estereotáctica ablativa, con enfoque en los criterios de selección y métodos utilizados en nuestra institución. El objetivo es analizar la eficacia y seguridad de los diferentes blancos estereotácticos más utilizados para agresividad irreductible en niños.

Materiales y métodos

Seleccionamos a 8 pacientes pediátricos con TNI bajo un estricto protocolo. Se les realizó electroencefalograma, videoelectroencefalograma y resonancia magnética previo a la cirugía. El síntoma neuroagresivo irreductible fue tratado con cirugía estereotáctica hacia los blancos cerebrales más descritos para agresividad, y posteriormente evaluado mediante la Overt Agressive Scale en el prequirúrgico y a los 6 meses de seguimiento, usando el test de Wilcoxon para el análisis estadístico.

Resultados y conclusiones

La edad promedio de los pacientes fue de 13 años y 2 meses, 7 de los 8 pacientes incluidos tenían discapacidad intelectual, un paciente tenía secuelas neurológicas por síndrome de Dandy Walker y 7 pacientes no tenían alteraciones anatómicas preoperatorias. Después de la cirugía los pacientes mostraron mejoría en la escala Overt Agressive Scale con un promedio de 39,29% (p=0,0156), lo cual se encuentra dentro del rango descrito para TNI en adultos. Los resultados más satisfactorios tuvieron en común la inclusión del complejo nuclear amigdalino dentro de los blancos quirúrgicos. No hubo muertes ni secuelas permanentes atribuibles al procedimiento. La presente serie es la más grande descrita en la literatura hasta el momento para pacientes pediátricos con TNI tratados con ablación estereotáctica.

Palabras clave:
Trastorno neuroagresivo irreductible
Neurocirugía
Ablación
Estereotáctico
Abstract
Introduction and objectives

The irreducible neuroaggressive disorder (IND) is a well-described entity known to be associated with impulsive and aggressive behavior. While various studies have assessed available pharmacological and non-pharmacological treatment regimens, patients with IND continue to pose a major threat to themselves and society. While targeted stereotactic therapy for IND has gained traction in recent years, there is a paucity of information describing comparative effectiveness of different validated anatomic regions. In this paper, we discuss the surgical results for patients with IND following targeted lesional therapy with a special focus on selection criteria and operative methods. The objective is to analyze the efficacy and safety of the different described targets for this disorder in pediatric patients.

Materials and methods

Eight pediatric patients met strict criteria for IND and were enrolled in this study. Electroencephalography (EEG), video electroencephalography (VEEG) and magnetic resonance imaging (MRI) were performed in all patients prior to surgery. Irreducible neuroagressive symptom was approached by lesional therapy based on most described targets for this disorder and assessed by The Overt Agressive Scale (OAS) pre-operatively and 6 months following surgery, using Wilcoxon test for statistical analysis.

Results and conclusions

The average patient age was 13 years 2 months. 7 of the 8 patients enrolled had intellectual disabilities, 1 patient suffered neurologic sequelae referable to Dandy Walker syndrome and 7 patients had no preoperative anatomical alterations. Following surgery, patients with IND noted improvement in their OAS. On average, the OAS improved by 39.29% (P=.0156), a figure similar in comparison to studies assessing treatment of IND in adult patients. The most satisfactory results were achieved in patients whose ablative therapy involved the Amygdala in their targets. There were no deaths or permanent neurological deficits attributable to procedure. To the author's knowledge, this is the largest series described in the literature for pediatric patients with IND treated with lesional stereotactic therapy.

Keywords:
Irreducible neuroaggressive disorder
Neurosurgery
Ablation
Stereotactic

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