El tumor glioneuronal formador de rosetas del IV ventrículo es un tumor primario del sistema nervioso central introducido en el grupo de tumores glioneuronales en la clasificación de la OMS de 2007. Inicialmente se describió alrededor del IV ventrículo, pero recientemente se han publicados casos en distintas localizaciones. Presentamos 2casos de este raro tumor, ambos tratados quirúrgicamente. El primero en un varón de 41 años de edad, con síntomas típicos de lesión de fosa posterior; el segundo, en una mujer de 18 años de edad, con hallazgo incidental de lesión en fosa posterior que también fue tratada quirúrgicamente. Presentamos imágenes de resonancia magnética pre- y posquirúrgicas, aportamos imágenes histológicas de este tumor y realizamos una revisión de la literatura.
Rosette-forming glioneuronal tumor of the fourth ventricle is a primary central nervous system tumor introduced in the group of glioneuronal tumors in the WHO classification of 2007. Initially it was described around the fourth ventricle, but recently have been published cases in different locations.
We present 2cases of this rare tumor, both surgically treated. The first in a 41 year old man with typical symptoms of posterior fossa injury. The second in an 18 year old woman, with incidental finding of posterior fossa injury that was also surgically treated.
We present pre- and post-surgical magnetic resonance images, histological pictures of this tumor and we make a review of the literature.
El tumor glioneuronal formador de rosetas (TGFR) es una neoplasia primaria muy rara del sistema nervioso central (SNC). Fue incluido en la clasificación de tumores del SNC de la OMS de 2007; antes era denominado tumor neuroepitelial disembrioplásico de cerebelo1,2. Esta entidad fue descrita por primera vez por Konori en una serie de 11 pacientes en 20021 y hasta la fecha se han publicado más de 80 casos. Aunque en un principio los casos fueron descritos solo en localización infratentorial y alrededor del cuarto ventrículo, pueden darse en distintas localizaciones del neuroeje como en el hipotálamo, quiasma óptico, septum pelucidum, región pineal o espinal1-3. Histológicamente son tumores de baja agresividad2 (grado I de la OMS) aunque su localización puede asociar importantes déficit neurológicos posquirúrgicos o hacerlos irresecables.
Casos clínicosCaso 1Varón de 41 años de edad, con cuadro clínico de 20 días de evolución, consistente en inestabilidad para la marcha, diplopia ocasional, debilidad generalizada, más acusada en miembro inferior izquierdo, parestesias en dedos de ambas manos y disestesias faciales. A la exploración, presentaba paresia del IV par craneal derecho, leve dismetría y marcha inestable con aumento de la base de sustentación. La resonancia magnética (RM) craneal mostraba lesión infratentorial dependiente del vermis del cerebelo y del IV ventrículo, con componente quístico en su interior y alguna calcificación, sin realce tras la administración de contraste paramagnético. Dicha lesión producía discreta hidrocefalia triventricular (fig. 1). El paciente fue intervenido con cirugía electiva y se le realizó craniectomía y extirpación tumoral aparentemente completa. El postoperatorio inmediato en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) cursó con buena evolución y fue trasladado a planta de Neurocirugía tras cumplir 48 h de vigilancia en dicha unidad. Al cuarto día posquirúrgico presentaba afectación de pares bajos y deterioro respiratorio progresivo que precisó reingreso en UCI e intubación orotraqueal. Así mismo, se realizó tomografía computarizada craneal en la que se observaron cambios posquirúrgicos y signos de hidrocefalia. Ante estos hallazgos, se decidió colocación de drenaje ventricular externo, que fue retirado al quinto día tras mejoría progresiva del paciente, que fue trasladado nuevamente a planta de Neurocirugía, donde evolucionó de forma favorable. En el momento del alta hospitalaria, presentaba parálisis facial periférica derecha y alteración del equilibrio, que fueron mejorando progresivamente.
A y B) Secuencias potenciadas en T1 con gadolinio y potenciadas en T2 de RM craneal prequirúrgica. Se aprecia lesión dependiente de vermis del cerebelo y del IV ventrículo, con componente quístico en su interior y algunas calcificaciones, sin realce tras la administración de contraste paramagnético. C) RM posquirúrgica, imagen potenciada en T2 FLAIR, en la que no se aprecian restos tumorales.
El estudio histopatológico de la lesión (fig. 2 A y B) mostraba neoformación con componente fibrilar e hipocelular con microcalcificaciones, células de apariencia glial y otras de hábito oligodendroglial, fibras de Rosenthal, rosetas perivasculares y rosetas neurocíticas. La inmunohistoquímica mostró positividad para sinaptofisina en la región central de las rosetas tanto perivasculares como neurocíticas. Dichos hallazgos son compatibles con tumor glioneuronal formador de rosetas.
A) Proliferación celular monótona y escasamente atípica entremezclada con trama capilar fina (HEx20). B) Formaciones tipo «roseta» con centro vascular rodeado de celularidad tumoral (HEx20). C) Positividad intensa de centro neurofibrilar (sinaptofisinax20). D) Positividad intensa de rosetas y células tumorales (S100x20).
A los 8meses del procedimiento el paciente se encontraba sin clínica neurológica y realizaba vida normal. Los controles con RM no mostraron recidiva de la enfermedad, 2años después de la cirugía.
Caso 2Mujer de 18 años con clínica de cefalea inespecífica y mareos ocasionales, sin alteraciones en la exploración neurológica. En el estudio de dicho cuadro se realizó RM craneal que mostró una lesión intraaxial en el vermis cerebeloso (fig. 3). La paciente fue intervenida quirúrgicamente, tras comprobar discreto crecimiento de la lesión en RM de control: se le realizó craniectomía y resección tumoral total. Tras el procedimiento, la paciente evolucionó de forma favorable y estaba asintomática en el momento del alta.
A y B) RM craneal prequirúrgica potenciada en T1 y T2. Se aprecia lesión predominantemente hiperintensa en T2 y discretamente hiperintensa con respecto al LCR en T1, localizada en cuarto ventrículo con extensión a vermis cerebeloso, sin realce tras la administración de contraste paramagnético. C) RM craneal posquirúrgica potenciada en T1, sin evidencia de restos tumorales.
El estudio histopatológico del tejido mostraba rosetas neurocíticas o pseudorrosetas vasculares, células astrocitarias de baja malignidad y fibras de Rosenthal. En el estudio inmunohistoquímico (fig. 2 C y D) se observa intensa positividad de las células neurocitarias y de la matriz neurofibrilar para sinaptofisina, intensa positividad para proteína S100 y positividad de la red neurofibrilar para GFAP, con positividad focal de células astrocitarias. El estudio inmunohistoquímico con EMA resultó negativo. Las características descritas son propias del tumor glioneuronal formador de rosetas, lo que lo diferencia del ependimoma.
Controles posteriores hasta el año tras la cirugía no mostraron recidiva de la enfermedad y la paciente se encuentra asintomática.
DiscusiónEl TGFR es una rara entidad, incluida como neoplasia de grado I en la clasificación de tumores del 2007 de la OMS1,2. La última clasificación de la WHO, publicada en 2016, lo denomina «rosette-forming glioneuronal tumour». Hasta la fecha se han publicado 88 casos, en los cuales la edad media de presentación fue 31,5 años y el rango de edad oscila entre 4 y 79 años, con predominio en mujeres (2:1). Los primeros casos publicados describían el TGFR como una lesión de fosa posterior, que afecta al IV ventrículo y vermis cerebeloso, pero en los últimos años se han publicado casos localizados en otros sitios como el hipotálamo, quiasma óptico, septum pellucidum, tálamo, ventrículos laterales, tercer ventrículo, región pineal y médula espinal1-7.
La presentación clínica más frecuente suele ser cefalea, ataxia, alteraciones del equilibrio, síntomas propios de lesiones de fosa posterior en los tumores de localización típica y síntomas propios de la zona afectada en los tumores de localización atípica1-7. Se han descrito casos de hidrocefalia aguda y sangrado intratumoral con compromiso neurológico importante como presentación infrecuente de este tipo de tumores8.
En las pruebas de neuroimagen se presentan como lesiones circunscritas que pueden localizarse tanto a nivel cortical como en la sustancia blanca profunda, periventricular e intraventricular, que a menudo asocian calcificaciones9. En la RM suelen apreciarse como masas sólido-quísticas hipo- o isointensas en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensas en secuencias potenciadas en T2, con realce irregular tras la administración de contraste paramagnético9. También se pueden observar casos con sangrado intratumoral y distintos grados de hidrocefalia8,9.
La histopatología de estos tumores muestra neoformación con componente neuronal y glial1-3,10. El componente neuronal está formado por neurocitos uniformes, con núcleo pequeño, cromatina fina y citoplasma escaso, dispuestos en rosetas neurocíticas bien formadas y pseudorrosetas perivasculares. El componente glial está caracterizado por ser fibrilar e hipocelular con microcalcificaciones, células de apariencia glial y otras de características oligodendrogliales, así como fibras de Rosenthal10. El estudio inmunohistoquímico de las células tumorales que forman las rosetas muestra positividad para proteína OLIG2/ciclina D1 y sinaptofisina. Así mismo, los núcleos de las rosetas coexpresan GFAP/PDGFRα en la zona periférica y sinaptofisina en la zona central. Estos hallazgos implican que las células tumorales formadoras de rosetas tienen una naturaleza similar a las células progenitoras neuronales-gliales11.
Se han descrito casos de TGFR asociados a otros tumores como astrocitoma difuso o tumor glioneuronal mixto (tumor disembrioplásico con componente de TGFR)12. También fueron descritos en pacientes con síndrome de Noonan y neurofibromatosis de tipo i13. Las características histológicas típicas descritas se encuentran en nuestros 2casos presentados aquí.
El tratamiento de elección de estas lesiones, siempre que la localización lo permita1-3,10-15, es la resección quirúrgica, que suele ser curativa si es completa. En nuestros casos se realizó una resección quirúrgica aparentemente completa. En los casos inextirpables por la localización de la lesión se recomiendo biopsia para la caracterización del tumor y posible tratamiento con quimioterapia y radioterapia, aunque el papel de estas últimas en el tratamiento de este tipo de tumores no está claramente establecido14. Los procedimientos quirúrgicos en los casos publicados hasta la fecha fueron destinados a la resección tumoral, total o parcial, y a la toma de biopsia en aquellos casos cuya localización no permitía resección quirúrgica.
Existen publicados 2casos de diseminación ventricular y un caso agresivo de TGFR de rápido crecimiento y metástasis a otras partes del SNC que precisó quimioterapia y radioterapia14,15. No está establecido el porqué de este comportamiento tan agresivo en estos 2casos. Igualmente, se han descrito casos con recurrencia a los 9meses y a los 10años de la intervención, razón por la que se recomienda el seguimiento periódico con pruebas de imagen.
ConclusionesEl tumor glioneuronal formador de rosetas del IV ventrículo es una entidad rara que afecta a adultos jóvenes, con predominio en mujeres, con un rango de distribución bastante amplio. La localización más frecuente es el cuarto ventrículo y el vermis cerebeloso, aunque otras localizaciones tanto supretentoriales como espinales son posibles. Para el diagnóstico histológico se requiere la presencia de rosetas neurocíticas y perivasculares, así como áreas con componente glial similar a astrocitoma pilocítico. El pronóstico es generalmente bueno. El tratamiento de elección es la cirugía, que suele ser curativa si es completa. Se recomienda el seguimiento posterior por la posibilidad de recurrencia.
